תאור מקרה

ויג, ע' (2007). DIR – מתאוריה למעשה. בתוך ס' לוינגר (עורכת) , קישורים (277-261). קרית ביאליק: אח.

תיאור מקרה

מטרת תיאור המקרה של שי (שם בדוי) היא להמחיש את עקרונות מודל ה-DIR וכיצד השלבים ההתפתחותיים-רגשיים, הפרופיל האינדיבידואלי והבנת העולם הרגשי של הילד ומשפחתו משפיעים על התכנית הטיפולית, על השיבוץ במערכת החינוך, על הטיפולים הייחודיים ועל כל דרכי האינטראקציה והמשחק עם הילד. מקרה זה מדגים טיפול בילד אחד מתוך ילדים רבים, שעשויים להרוויח מטיפול על פי המודל המתואר.

נספר את סיפורו של שי בשלוש וחצי השנים האחרונות, מאז שאובחן על הספקטרום האוטיסטי בגיל שנה ושבעה חודשים. לתיאור המקרה ארבעה חלקים המבוססים על תצפיות שנערכו על שי לאורך הטיפול במצבים שונים. התצפית הראשונה היא הערכה שנעשתה לשי על ידי המנחה בביתו; השנייה מתארת טיפול שנערך בבית; השלישית מפרטת הערכה שנעשתה בגן תקשורת והרביעית מתמקדת בטיפול שנערך בשנה האחרונה בקליניקה. לפני כל תצפית מתואר הרקע ההתפתחותי והמשפחתי הרלוונטי, כמו גם שינויים משמעותיים במערך הטיפול והשיקולים שהובילו לשינויים אלו. לאחר הצגת הרקע מתוארת התצפית, ולבסוף מפורט ניתוח התצפית על פי השלבים ההתפתחותיים-רגשיים ששי מציג, הפרופיל האינדיבידואלי שלו והאינטראקציה שלו עם הסובבים אותו.

תצפית ראשונה

"היי, ראיתי פה משהו" – הערכה בבית רקע: שי נולד לאחר היריון מלא ותקין. פניית ההורים להערכה נעשתה בגיל שנה ושבעה חודשים, בעקבות חשד ללקות התפתחותית, שבלטה בעיקר מאז החל לבקר בגן. שי הראה קושי להיות עם ילדים אחרים, שוטט הרבה, לא גילה פחד מזרים, התקשה ליצור קשר עם הילדים או עם הגננות, והייתה נסיגה במיומנויות שפה. חששות אלו של ההורים נתמכו על ידי הסבתא, שלה שני נכדים אחרים עם לקות על הקשת האוטיסטית. היא הפנתה את תשומת לבם של ההורים לפעילות חזרתית אצל שי, למשל סביב גלגלים.

שי אובחן על ידי נוירולוגית התפתחותית מוסמכת. בהתבסס על ריאיון הורים מובנה (ADI) ותצפית חצי מובנית (Lord et al., 2000 – ADOS) נקבעה אבחנה של אוטיזם. לאחר הערכה זו, ההורים פנו לפסיכולוגית, מנחת תכניות DIR®. המנחה השתמשה במספר כלים על מנת לבנות מערך טיפולי ייחודי, כולל סקירה של דוחות רפואיים והתפתחותיים קודמים, ריאיון עם ההורים והגננת ועריכת תצפית בגן ובבית.

תצפית זו נעשתה כחלק מהערכה טיפולית ראשונית.
התצפית שלהלן מתארת את שי באינטראקציה עם הוריו בביתו.

שי, בן שנה ותשעה חודשים, יושב על הרצפה בקרבת הוריו, בסלון ביתם, אך נראה מנותק ובוהה. האם מנסה למשוך את תשומת לבו על ידי הפעלה של פעלולון שמפיק קולות, אך הוא לא מגיב. הוא זוחל לכיוון האב, שיושב על הספה, מבלי להסתכל אליו. האם קוראת בשמו מספר פעמים, אך הוא לא מגיב. היא מנסה לשיר לו שיר שמלווה בתנועות ידיים. שי, שיושב לרגלי האב שתומך בידיו, מסתכל על האם. לאחר רגע קט שי שומט עצמו למצב של שכיבה על הרצפה. קשר העין הקצרצר והחיוך נעלמים. האב מנסה למשוך אותו למעלה למצב של ישיבה, אך שי לא מגיב. לאחר מספר שניות שי מביט שוב על הפעלולון וזוחל לכיוונו. האם מנסה להמשיך את השיר שהחלה קודם. שי לא מגיב, והיא מצטרפת אליו לשחק עם הפעלולון. לאחר מספר שניות, שי עוזב את הפעלולון וזוחל אל צעצוע אחר (מגדל כוסות) שראה מונח בסמוך. האם מתקרבת ומנסה להראות לו כיצד לשים את הכוסות אחת על השנייה. הוא מנסה להרים כוס אחת, אך שומט אותה. הוא פונה לכוס אחרת, המונחת בצד, אך אז מושכים את תשומת לבו הכפתורים של מערכת הווידאו והוא זוחל לכיוונם.

ניתוח התצפית

התצפית מתארת את תפקודו של שי ואת האינטראקציה שלו עם הוריו לפני ההתערבות הטיפולית.
בחלק זה תנותח התצפית על פי השלבים ההתפתחותיים-רגשיים, הפרופיל האינדיווידואלי של שי ומאמצי ההורים ליצור קשר ותקשורת עם שי. רכיבים אלה היטוו את דרך הטיפול בו בהמשך.

בתצפית, שי מראה קשיים בשלבים ההתפתחותיים הרגשיים הראשונים (שלבים 1-3). התנהלותו בחדר מבטאת עניין מוגבל בעולם וחוסר מטרה. הוא מתעניין יותר בצעצועים מאשר באנשים והוא מעדיף להסתכל על החפצים מאשר לשחק בהם. כאשר האם מתעקשת על קשר (מזמינה אותו בשיר, קוראת לו), קשה לו מאוד. הוא מצליח להיות בקשר למשך מספר שניות, כאשר הגירוי החזותי ניתן על יד האם בברור (כמו בשיר אצבעות). הוא מתקרב להוריו ואף נשען עליהם פיזית, אך אינו מנסה ליצור עמם קשר באמצעות קולות או הבעות פנים. כמו כן, הוא אינו משתף אותם בחוויותיו, כאשר הוא מתרחק מהם לכיוון הכוסות או הווידאו. המעורבות הרגשית שלו במשחק נמוכה ולא נצפית הנאה מהפעילות שהוא בוחר לעשות.

בתצפית מודגם הפרופיל האינדיווידואלי, התחושתי-תנועתי, של שי. נראה ששי לומד את העולם ופועל בעיקר על פי רמזים חזותיים. התנהלותו נקבעת על ידי דברים שהוא רואה בדרכו ולא על פי מטרה שהוא מגדיר לעצמו מראש. לדוגמה, הוא הולך לפעלולון ואז מביט על הכוסות ופונה אליהן, לאחר מכן הוא מסתכל על הכפתורים במכשיר הווידאו וזוחל לכיוונם. כמו כן, נראה קושי בהתנהלותו הפיזית. הוא עדיין מעדיף לזחול במקום ללכת, הוא נשמט בזמן שהוא יושב ויש סרבול רב בהפעלת כף היד. הוא נוגע בחפצים, אך מתקשה לאחוז בהם ולשחק איתם. הקשיים הללו בערוצים התנועתיים והחזותיים משפיעים גם על יכולתו להתנועע במרחב. שיטוטו בחדר מוגבל והוא בוחר לשבת או להתנועע בעיקר בזחילה, על אף שהוא כבר יודע ללכת. שי מעדיף להפחית את הגירויים החזותיים-מרחביים על ידי ישיבה או זחילה. כמו כן, הוא מראה קשיים בעיבוד אודיטורי. הוא אינו מגיב לשמו ולשירים, אלא רק אם אלו מלווים בתנועות ידיים (חזותי). במהלך הערכה זו ההורים משקיעים מאמצים רבים על מנת למשוך את שי לקשר. האם, למשל, מנסה למשוך אותו לאינטראקציה על ידי קריאה בשמו, הפעלת הפעלולון המפיק קולות והשיר המלווה במשחקי אצבעות. לרוב שי לא מתייחס וממשיך לבהות או עובר לגירוי הבא שהוא רואה. במקרים בודדים שבהם הוא מגיב למאמצי ההורים, תגובתו קצרה, ולאחר זמן קצר הוא מתנתק חזרה.

תצפית שנייה

"איזה כיף עם אימא" – טיפול בבית רקע: בעקבות הערכה טיפולית, שהתייחסה לגילו הכרונולוגי של שי, לגילו ההתפתחותי ולנכונותה של המשפחה למעורבות בטיפול, הוחלט ששי יטופל באופן אינטנסיבי בבית. ההורים נערכו כדי לספק לשי את הטיפול הדרוש. האם הפחיתה מאוד בשעות עבודתה, האב התפנה יותר לטיפול במהלך השבוע, ובנוסף גויסו סייעות לעבודה עם שי בבית במהלך היום. כמו כן, הייתה התארגנות בחללי הבית.
המשפחה יצרה מקום שבו היו זמינים נדנדה, חבית, פוף וחפצים אחרים לטיפול בנושאי תחושה ותנועה, שאותם הם רכשו או השאילו מגורמים שונים.
בחדרו של שי הופחתו הגירויים החזותיים השונים, המשחקים הרבים אופסנו בשידת מגירות או הוצאו מהחדר.

בבניית התכנית הטיפולית היה מעורב צוות רב-מקצועי, כדי לתמוך בתחומי הלקות השונים, כולל שפה ותנועה. הצוות כלל מרפאות בעיסוק, קלינאית תקשורת ופסיכולוגית, שהנחתה את התכנית ונתנה הדרכה ותמיכה לצוות. בישיבות צוות, שכללו את ההורים, הסייעות והמטפלים השונים, הוגדרו המטרות הטיפוליות ונערכו דיונים על הדרך להשגתן, תוך התחשבות בפרופיל התחושתי של שי.

המטרות הטיפוליות הראשונות היו לעזור לשי לגלות עניין בעולם סביבו לפרקי זמן של מספר דקות ולהתייחס לעולם האנושי שבקרבתו. כמו כן, היה חשוב ששי יראה מעורבות רגשית עמוקה יותר בקשריו עם הוריו ויסמן להם את רצונותיו.

בנוסף לטיפולים על ידי אנשי המקצוע השונים, כללה תכנית הטיפול הביתית: שישה עד שמונה מפגשים ביום במשך כ-20 דקות; ארבע עד חמש פעמים ביום פעילויות מוטורית תחושתית; שלוש עד ארבע פעמים בשבוע יציאה לגינה הציבורית, ובנוסף מפגשים שבועיים עם ילדים בני גילו.

לאחר מספר חודשים נוספו מספר מפגשים ביום שהוקדשו לעבודה על מיומנויות קוגניטיביות. בפגישות של מנחת התכנית עם המרפאות בעיסוק, אשר דנו במטרות הטיפוליות ובפרופיל האינדיבידואלי של שי, עלו מספר הנחיות שהועברו לצוות. מתוך הבנת קשייו של שי בעיבוד אודיטורי, הצוות התבקש להפחית במלל ולהאט את קצב הדיבור. צורת דיבור זו אפשרה לשי להבין את מה שנאמר לו ביתר קלות ולעבד את הדברים. כיוון ששי מרבה להשתמש בערוץ החזותי (הסתכלות) על מנת לחקור את העולם, ניתנה הדרכה לצוות להעצים את השימוש בערוץ זה, כדי למשוך אותו לאינטראקציה, למשל על ידי הבעות פנים מודגשות. כמו כן, הייתה התייחסות לכך ששי מקבל מעט מידי מסרים פרופריוספטיביים מגופו, ועל כן הצוות אפשר לו, בנוסף לפעילויות יומיות שהתמקדו בתנועה ובתחושה, כמו נדנדה והברשות, שנועדו לטפל בקושי זה, לקבל גרייה דומה גם במהלך ה-Floortime.

התצפית הבאה מתארת טיפול של Floortime, שבמהלכו האם משחקת עם שי בחדרו, מנסה להעצים את הקשר ולעזור לשי להתקדם בשלבים ההתפתחותיים-רגשיים, בהתאם להנחיות שניתנו לצוות ובליווי המנחה.
שי, בן 21 חודש, זוחל על "סורגי בטן" מחוץ לחלון חדרו, כשהאם מולו (מהצד השני של החלון). הוא מסתכל על הסורגים שעליהם הוא זוחל ונהנה מהמגע בהם. האם דופקת על החלון ועושה לו פרצופים. לאחר מספר ניסיונות שי מסתכל אליה, היא מציצה מהחלון ואומרת לו "קוקו" בפתאומיות. המנחה מעודדת אותה להמשיך עם הבעות הפנים המודגשות, אך להאט את הקצב. שי זז הצידה ועכשיו הוא מציץ לכיוונה. היא אומרת לו "קוקו" בצורה איטית יותר ומלאה ברגש של הפתעה וחיבה. הוא מחייך. היא מחייכת חזרה ושואלת "איפה אימא?" שי מחייך ומנסה לגעת בפיה. היא אומרת "קוקו" וסוגרת את פיה על ידו. שי מחייך ומסתכל אליה ממושכות. הוא מציץ אליה מהצד השני של החלון ומזמין אותה לעוד סיבוב של הצצות. לאחר מספר דקות, שי הולך לכיוון מיטתו ומנסה למשוך את השמיכה. האם מצטרפת אליו ומושכת מעט את השמיכה. שי מושך ומסתכל לכיוונה. היא שוב מושכת קצת. שי מחייך ונראה שהוא מבין שהיא משחקת איתו. בסופו של דבר, הם שולפים ביחד את השמיכה והוא נשכב איתה על הרצפה. בתחילה הוא נראה בוהה, אך האם לא מרפה. היא מכסה אותו, מציצה אליו והוא צוחק. היא שוב מכסה אותו ובינתיים נוגעת בו דרך השמיכה בצורה שעשועית המלווה במגע עמוק (גרייה למערכת הפרופריספטיבית, ראה פרק של אלה לבון בספר זה). שי מוריד את השמיכה ושניהם צוחקים. המנחה מבקשת מהאם להמתין ואז שי מושך את השמיכה על ראשו. מאוחר יותר, האם מסובבת את שי בזרועותיה והוא מחייך. האם מורידה אותו והוא רץ אליה לעוד חיבוק. המנחה מבקשת ממנה להאט, להפסיק ולתת לו הזדמנות לאותת את רצונותיו. האם מחזיקה את שי בזרועותיה, אך לא מסובבת אותו. שי נותן תנועה של משיכה המרמזת שהוא מעוניין להמשיך במשחק. היא מסובבת אותו שוב ועוצרת. שי לא נותן סימן נוסף. האם מנסה להתחיל עוד סיבוב, אך אז היא רואה ששי מתקשת לאחור. היא מבינה את זה כסירוב ומפסיקה את התנועה. שי יורד לרצפה, נראה מרוצה ומביט אל האם.

ניתוח התצפית

תצפית זו מדגימה את יכולותיו של שי, לאחר שלושה חודשי טיפול, את הקשיים שלו להשיג שלבים התפתחותיים מסוימים וכיצד שימוש באסטרטגיות של Floortime מאפשר לו להגיע לשלבים התפתחותיים-רגשיים גבוהים יותר.

בתצפית, שי מראה יכולות מסוימות של ויסות ועניין בעולם, כמו גם הנאה ושיתוף עם האם (שלבים 1 ו-2). לדוגמה, שי נמצא בפעילויות השונות למשך דקות ארוכות עם האם. הוא מסתכל אליה, מחייך לכיוונה ומצפה בסקרנות לראות מה עוד היא מתכוונת לעשות. לעתים הוא אף לוקח חלק פעיל במשחק, נהנה ממשחקי ההשתובבות ואף מראה סימנים של רצון להמשיך את הפעילות. למשל, האם מסובבת אותו בזרועותיה ואז מורידה אותו, שי רץ לזרועותיה כדי להמשיך את המשחק. לאחר שהאם מחביאה אותו מספר פעמים מתחת לשמיכה, היא מתמהמהת ומחכה ליזימתו. לאחר ששי רואה שהאם לא מכסה אותו, הוא מנסה בעצמו לכסות את פניו.

על אף ששי מראה יכולות מסוימות בשלבי הוויסות והאינטימיות קשה לו להגיע אליהן ללא עזרה חיצונית. יכולתו של שי להישאר בקשר תלויה בגירויים הרגשיים-תחושתיים שהוא מקבל. החסכים הקיימים במערכת הפרופריוספטיבית והווסטיבולרית (הכוללים תנועה ושיווי משקל) משפיעים על יכולתו להיות בקשר. לכן, כאשר שי מקבל את הגירוי שהוא זקוק לו, למשל חיבוק חזק או נדנוד, הוא פנוי ומגיב טוב יותר לסביבה. עם זאת, כאשר הוא לא מקבלם למשך הזמן הדרוש או בעוצמה ובתזמון המתאימים לו, שי שוב מתנתק. לדוגמה, לאחר המשיכה ההדדית של השמיכה, שי נשכב מנותק על הרצפה. כאשר האם שוב יוזמת משחק, תוך כדי מגע דרך השמיכה, הוא חש זאת ומגיב אליה.

שי נהנה ממגע, כפי שהוא נהנה מתנועה. הוא יוזם ומחפש גירויים תנועתיים על ידי שוטטות. לדוגמה, בתחילה הוא מתעניין במגע ובמראה של הסורגים שעליהם הוא זוחל.

האם מזמינה אותו למשחק באמצעות הבעת רגשות חיוביים, תוך שימוש בגרייה חזותית (הבעת פנים מפתיעה ומשועשעת) וקול ברור ופשוט (קוקו ודפיקה על החלון). התייחסות זו לפרופיל האינדיבידואלי של שי מסייעת לפיתוח האינטראקציה בינו לבין אימו. שי מתגבר על קשייו גם בעזרת האם, שעל ידי התכווננות גדולה לצרכיו ולסימנים שהוא נותן ובאמצעות ויסות הדדי (co-regulation) מאפשרת לו להיות בקשר לאורך זמן.

נראה שהאם ושי מצליחים ליצור רצף של הנאה משותפת, מעין שפת משחק משלהם. שפה זו מבוססת על מספר אסטרטגיות טיפוליות שהוזכרו לעיל. קודם כל, האם מראה יכולת להישאר עם שי ולהצטרף אליו במה שבאותו הרגע מעניין אותו, גם אם זו פעולה שולית וביום-יום לא ניתנת לה שום משמעות. דוגמה לכך הם הפרצופים שהם עושים מול החלון ומשיכת השמיכה. אלה גם ממחישים איך המטפלת, במקרה זה האם, מנכיחה את עצמה בצורה אינטראקטיבית בחדר. היא משמשת שותפה פעילה במשחק ולא רק מלווה את שי או מחקה אותו. היא לא רק עוקבת אחריו כאשר הוא מנסה להוציא את השמיכה, אלא הופכת זאת לחוויה משותפת ואינטראקטיבית על ידי משיכת השמיכה בקצב מסוים ויצירת אווירה משעשעת סביב המשחק.

בנוסף על כך, בעזרת המנחה, האם מראה יכולת מתפתחת ללמוד לקרוא את הסימנים של שי, גם אם אלה לא ברורים. היא עושה זאת על ידי המתנה וקצב איטי יותר של תגובותיה, המותאמות לפרופיל הייחודי של שי. למשל, היא מחכה לתגובתו כאשר היא מסובבת אותו עד שהוא נותן סימנים ברורים שהוא מעוניין בהמשך המשחק או בהפסקתו. דוגמה אחרת היא, כאשר האם מאיטה את הקצב במשחק עם השמיכה ולא מכסה אותו, הוא מראה לה – על ידי כיסוי עצמו בשמיכה – שהוא נהנה מהמשחק. הקצב האיטי מאפשר לשי לבטא את צרכיו בצורה ברורה יותר, ולאם לקרוא את האיתותים שלו ביתר דיוק.

בנוסף על כך, האם מודעת לפרופיל האינדיבידואלי של שי ובמשחקה משתמשת בזה על מנת להעצים את האינטראקציה על ידי הבעת רגש, הבעות פנים ברורות ומלל פשוט ואיטי שאינו מציף מידי בשביל שי. כל זה נעשה באופן רגוע ומשעשע, שמאפשר אינטראקציה ספונטנית, נינוחה וחמה. אינטראקציה זו מאפשרת לשי לשמור על עניין במשחק, תוך כדי מעורבות רגשית והנאה משותפת עם האם לפרקי זמן ארוכים יותר.

תצפית שלישית

"הי, תראו כמה מעניין פה, במקום החדש הזה" – רקע: לאחר מספר חודשים שבהם שי התקדם ויכולותיו ההתפתחותיות-רגשיות השתפרו מאוד, הוחלט לבחון מחדש את המערך הטיפולי ולהתאימו לצרכיו החדשים של שי. שי, שבששת החודשים האחרונים טופל על ידי הצוות בעיקר בבית, החל להראות עניין גובר והולך בסביבתו, והוחלט שמסגרת גנית תתאים לצרכיו הנוכחיים. ההורים התלבטו בין מסגרות שונות, ובעיקר, בין שילובו בגן רגיל או בגן תקשורת. כחלק מדיון זה, שי הוזמן לפגישת הערכה בגן תקשורת המיועד לילדים עם צרכים מיוחדים עד גיל שלוש.

מטרתה של התצפית לדון ביכולתו של שי לשמר ולהכליל רמות התפתחותיות רגשיות גבוהות יותר שהשיג בששת חודשי הטיפול בסיטואציה שאינה טיפולית גרידא. התצפית מתארת חלקים מפגישה זו.
בפגישה נוכחים שי, הוריו ושלושה אנשי צוות מהגן. בחדר מפוזרים צעצועים שונים.

שי, בן שנתיים וחודשיים, יושב על הרצפה ומסתכל על קוביות קטנות שעליהן מוטבעות חיות. הוא מגיש לאם קובייה ובמבטו מבקש שתשיים את החיה שעליה. האם אומרת "פרפר." שי מביא קובייה נוספת ושוב מסתכל אל האם. האם אומרת "חתול" ושואלת "איך עושה חתול?" שי עונה ומביא קובייה נוספת. האם אומרת "בוא נעשה מגדל." שי מנסה לשים את הקובייה על זו שמתחתיה. תנועותיו מסורבלות, אך הוא מצליח ומסתכל על האם לעידוד. האם מחייכת ומגישה לו קובייה נוספת. הוא מנסה לשים את הקובייה השנייה, אך לא מצליח לכוון למגדל ושומט אותה. הוא מסתכל הצידה ורואה כדור קוצים. הוא מסתכל אל האם ואומר "כ..ככ…" הוא ממשש את הכדור ונראה כנהנה. האם מבקשת שייתן לה את הכדור. שי לא מתייחס, מחזיר את הכדור למקומו ופונה לפעילות אחרת. לאחר מכן, שי פונה לארגז החול המוגבה אשר נמצא בחדר. למשך מספר שניות הוא נוגע בחול ואז פונה לאם היושבת מאחוריו. הוא אומר לה "נדי." האם עונה "אחר כך נראה נדי." שי פונה שוב לארגז החול. הוא נוגע בחול ומביט אל האם. האם מסתכלת אליו באישור. לאחר מספר שניות הוא מתחיל לשחק בחול. גבו מתקשח והוא מתחיל להשמיע קולות גרוניים. האם מנסה להרגיע אותו ומלטפת את גבו. שי נרגע מעט ולאחר מספר דקות מסתובב אליה שוב להראות לה חלק של פאזל שמצא בחול. מאוחר יותר הוא פונה לסולם הטיפולי. אחת הבוחנות מנסה לעזור לו לטפס, אך הוא משמיע קולות מחאה, עוקף אותה ופונה ללא מילים לאב שנמצא בפינת החדר. האב נותן לו יד והולך עם שי לעבר הסולם. שי מחייך. הוא מנסה לטפס, כשהחלק של הפאזל בידו. האב ממשיך לעזור לו ומציין שהחלק של הפאזל שבידו של שי מפריע לו לטפס. שי מסתכל למעלה ומסביב ואומר "או או." האם מפרשת את זה כ"אור, נכון, אור." שי ממשיך לחייך. הוא מסתכל למטה אל האב שתומך בו ואומר "אבא." האב, בקול מלא רגש, אומר "לק…פ..וץ." שי מחייך, קופץ לתוך ידיו של האב ומחבקו.

ניתוח התצפית

על פי מודל ה-DIR חשוב לאפשר לילדים עם בעיות על הקשת האוטיסטית ללמוד להתייחס לאחרים בצורה חמה ואינטימית, ולתקשר עימם בצורה משמעותית עם מחוות ומילים, גם מחוץ לחדר הטיפולים. חלק זה של התצפית מתאר את השלבים ההתפתחותיים ששי עבר, את היכולות ההתפתחותיות שרכש, את הקשיים שהוא מתמודד איתם, וכיצד אסטרטגיות, שנרכשו על ידי ההורים בחדר הטיפולים, מוכללות כפי שמומחש בתצפית המתוארת לעיל.

בתצפית שי מראה יכולת נרחבת בהשוואה לחודשים קודמים בכל הקשור לוויסות עצמי ולעניין בעולם (שלב 1). שי מתעניין במשחקים (קוביות), בפעילויות (טיפוס, משחק בחול) ובתחושות שונות (כדור קוצני וחול), ומצליח להתרכז בהם למשך מספר דקות. זאת, על אף שהוא נמצא בסיטואציה מאתגרת מבחינה רגשית, במקום לא מוכר ועם אנשים שלא את כולם הוא מכיר. בנוסף על כך, שי מציג יכולת למעורבות רגשית ולקשר מובחן עם הוריו, המבוססים על חום, אהבה, ביטחון ורוגע (שלב 2).

במהלך המפגש, שי מציג טווח רחב יחסית של רגשות ונותן להוריו ולסביבה מסרים תקשורתיים לגבי רגשותיו. הוא פונה להוריו על מנת לשתפם בהנאתו (כדור, חול) ונענה לפניותיהם בעניין (האם נותנת קובייה). כמו כן, הוא פונה אליהם לעזרה, כאשר נזקק להם (קלטת של נדי, סולם). בחלק מהזמן, שי מפגין יכולת לתקשורת הדדית (שלב 3), שבאה לידי ביטוי ביכולתו ליזום אינטראקציה (לפתוח מעגל תקשורתי) ולהיענות לתגובת האדם שמולו (לסגור מעגל תקשורתי). לדוגמה, כאשר הוא משחק בקוביות עם האם, הוא מנסה להיענות לבקשתה ושם קוביות על המגדל. עם זאת, נראה שיכולת זו של תקשורת הדדית מוגבלת. שי יוזם הרבה, אך קשה לו לסגור מעגלי תקשורת ולהיות מעורב בשרשראות של מעגלי תקשורת. כאשר הוא מצליח להיות ברצף של מעגלי תקשורת (שלב 3), הוא גם מפגין יכולת לפתור בעיות בעזרת האחר (שלב 4). למשל, כאשר שי רוצה לטפס על הסולם, הוא סוקר את החדר, מוצא דמות שאיתה יש לו קשר מובחן (האב) ומגייס את אותה דמות, בעזרת קול, קשר עין, מחווה (הושטת יד) ותנוחת גוף, על מנת לקבל עזרה בפתרון הבעיה (התנסות בחוויה החדשה והמאתגרת – טיפוס על הסולם).

הפרופיל האינדיווידואלי של שי משפיע על יכולתו לשמור על רמות אלו של תפקוד בצורה רציפה ולאורך זמן. לעתים נראה, שהעולם התחושתי מקשה על יכולתו של שי לשמור על ויסות עצמי. לדוגמה, כאשר שי נוגע בחול, הוא מתרגש מאוד מהמגע. תגובתו מתבטאת בהעלאת מתח בשרירי הגוף, כולל בגרונו, והוא משמיע קולות "חורקים" ולא ברורים. פעמים רבות שי מוסח בשל רגישות יתר חזותית. לדוגמה, שי מתחיל לשחק בקוביות ומראה אותן לאימו, אך לאחר זמן קצר הוא מוסח על ידי צעצוע אחר שהוא רואה. האם מנסה למשוך אותו חזרה לצעצוע הקודם, לקוביות, אך הוא ממשיך בשלו. לרגישות יתר החזותית מתווסף קושי בעיבוד החזותי-מרחבי (spatial-visual). לשי יש קושי לעבד את הגירוי החזותי ובאותו זמן לעבד מסרים מגופו. תנועה והסתובבות בחדר דורשים שילוב המידע הרב שהוא מקבל ממה שהוא רואה, שומע ומרגיש. לכן, פעמים רבות שי מעדיף לשחק בישיבה או להסתכל על המשחק (קוביות, כדור) במקום לשחק איתו. פעילות כזו מגבילה את כמות המידע שהוא מקבל ודורשת פחות מאמצים.

התצפית ממחישה גם את יכולת ההורים להכליל את האסטרטגיות שרכשו אל מחוץ לחדר הטיפולים. על מנת לעודד יזימה וחוויה משותפת עם שי, ההורים עוקבים אחרי תחומי העניין שלו ומצטרפים אליו (למשל, למשחק עם הקוביות או לטיפוס על הסולם). הם משתמשים בנוכחותם כדי לעודד את שי לחוות קשר ואינטראקציה על בסיס קבוע, ולכן הם מרחיבים את האינטראקציות סביב אותם משחקים ופעילויות שהוא בוחר. לדוגמה, האם לא מסתפקת בשיום הכדור, אלא מבקשת שימסור לה את הכדור.

כמו כן, ישנה התייחסות רגשית לשי בזמן מצוקה, תוך מודעות לפרופיל התחושתי שלו. למשל, שי נותן רמזים רגשיים שהוא במצוקה בזמן המשחק בארגז החול על ידי השמעת קולות ותנוחת גוף. האם, שנותנת לו מצד אחד הזדמנות לחקור את החדר בצורה עצמאית, גם נמצאת מאחוריו על מנת לתמוך בו כאשר הוא צריך אותה, תוך כדי מגע עמוק וקול נמוך ומרגיע. גם נוכחות האב בחדר משרה נינוחות ונגישות לשי ומאפשרת לו לחקור את החדר בצורה יעילה.

כאשר לכל אלה נוספות אפשרויות להעצמת המסרים בערוץ הטקטילי (חול) או הפרופריוספטיבי (טיפוס על הסולם), היכולת של שי לתקשר עולה והוא מראה אינטגרציה מלאה בין היכולת הרגשית, הסימבולית וההתנהגותית. למשל, הוא אומר אבא (מילה – סימבול), בטון מלא חום (אפקט) וקופץ אליו לידיים כשהוא מחייך (התנהגות). חיבור זה מצביע על תקשורת משמעותית בכל הרבדים הנ"ל.

תצפית רביעית

"כמה עצוב להיות דמבו" – רקע: לאחר כשנה וחצי של עבודה נמרצת, שוב היה צורך בשינוי המערך הטיפולי. בשלב זה, ההורים הביעו עייפות מהאינטנסיביות של הטיפול. בנוסף, הם התכוננו להרחבת המשפחה ולשינוי בעבודתה של האם. ההורים ביקשו להמשיך את הכשרת הצוות הביתי ב-  Floortime  להיות פחות מעורבים בטיפול. כיוון שבמודל ה- DIR  ה- Floortime  הוא רק רכיב אחד ולהורים יש תפקיד מרכזי בתכנית הטיפולית כולה, הוסכם שהם ימשיכו להיות מעורבים בתכנית, אך מעורבותם תפחת, על מנת להיענות לצרכיהם, כפי שהם הביעו אותם. לאחר מספר חודשים ההרגשה הייתה, שמסיבות שונות, כולל קושי ברצף הפגישות, הטיפול לא מתקדם מספיק והוסכם להפסיקו עד שהמשפחה תוכל להתגייס שוב. לאחר מספר חודשים חודשה ההנחיה לתכנית. תכנית הטיפול שוב הותאמה לצרכיו של שי וכללה, מלבד השילוב המלא, גם שש שעות שבועיות של  Floortime משחק עם חבר 40 דקות ביום, על פי העקרונות של ה- Floortime ופעילות תחושתית-תנועתית כמה פעמים ביום.

התצפית מדגימה עבודה בשלבים הגבוהים יותר של ההתפתחות, שבהם הילד כבר נכנס לעולם הסימבולי, אך עדיין מתמודד עם קשיים שונים במשחקו.
התצפית הבאה מתארת מפגש בקליניקה בנוכחות האם, הסייעת והמנחה.

שי, בן ארבע ושישה חודשים, יושב על הריצפה בקליניקה, מול האם, ומעמיס חיות שונות על סירה שלפניו. האם שואלת "לאן האונייה שטה?" ושי עונה "לארץ החיות של דמבו ". הוא רואה קופסה עם כלי אוכל ומוסיף כמה מהם לאונייה. האם אומרת ונימת יאוש בקולה: "עוד דברים לאונייה?!" שי לא מתייחס. האם אומרת "זה נראה מאוד נעים לעלות על הסירה." שי לא מגיב. את עיניו מושכים צעיפים ודמויות שהוא רואה באחת המגירות והוא מצרפם למשחק. הוא אומר בקול מלא התלהבות: "השודדים (הדמויות שצרף) עלו על הספינה, קשרו (עם צעיפים) את החיות. הם שדדו את הספינה, קשרו את כולם והחביאו אותם." כאשר המנחה שואלת "למה הם החביאו את החיות?" הוא אומר "כדי שלא יפלו." מאוחר יותר, שי מפתח את עלילת הסיפור, כאשר הדמות העיקרית היא דמבו הפיל. לדוגמה, הוא מספר ש"השודדים קשרו את דמבו." כאשר המנחה שואלת אותו "למה הם קשרו אותו?" הוא עונה ש"הם בעצם קשרו את ההיפופוטם" ולאחר מכן מוסיף "לא, בעצם את אימא פילה." המנחה אומרת לו בקול עצוב ש"הפילה קשורה והיא לא יכולה ללכת לשום מקום." שי חושב לרגע ואז מביא את דמויות השודדים ואומר "והשודדים שיחררו את אמא פילה צ'יק צ'אק." מאוחר יותר, הוא רואה בובות כפפה ואומר "הנה הילדים שהציקו לדמבו." לקראת סיום המפגש, שי בונה רכבת מכיסאות ומקופסאות גדולות הנמצאים בחדר. המעורבות שלו במשחק גבוהה יותר, הוא יוצר קשר עין מותאם. האם מצטרפת אליו בהתלהבותו. הוא מזמין אותה לשבת ברכבת ולנסוע ל"ארץ הממתקים," כשאיתו ברכבת גם דמבו, הפילה והילדים. הקטע הבא הוא תמליל של האינטראקציה בין המנחה לבין שי: מנחה (בהתלהבות): "אה… והילדים גם הולכים אתכם לארץ הממתקים?" שי: "לא. הילדים הולכים לכלוב, כי הם הציקו לדמבו." המנחה (בספקנות): "אבל אני רואה אותם אתכם ברכבת, בקרון הראשון." שי (בטון מסביר): "לא, עכשיו נוסעים לבית הסוהר לדבר עם השוטר." מנחה: "אה, ואחרי זה לאן אתם נוסעים?" שי: "אחרי זה, כשנגיע לכלא, נשים את הילדים בבית סוהר ואחרי זה נלך לארץ הממתקים." מנחה (מחפש הבהרות): "רגע, ולמה אתה שם אותם בבית סוהר?" שי: "ככה, כי הם שובבים והם הציקו לדמבו." מנחה (העצמה של השתתפות בצער):"אוי, אוי, אוי, מה הם עשו לו?" שי (בהתרגשות): "הם עשו לו ככה וככה (עושה תנועות עם הידיים של הרבצות)… קשרו את אימא פילה". מנחה (העצמה של עצב): "קשרו את אימא פילה?" שי: "כן." מנחה (קול אמפתי, עצוב ושקט): "באמת? ומה הוא הרגיש דמבו הקטן?" שי (בעצבות): "בלי אימא, בודד, עצוב, לבד, עצוב בפינה." מנחה: "באמת? זה מה שדמבו הרגיש? לבד, עצוב ובודד בפינה?" שי: "כן, והפילים היו רחוק והם לא ראו את דמבו שהוא בוכה." מנחה: "הם לא ראו את דמבו… דמבו היה ממש ממש עצוב ולבד". בסופו של הסיפור, שי סיפר שהשודדים שיחררו את אימא פילה. היא אמרה להם שהיא תיקח אותם לבית הסוהר ושיחררה את דמבו.

ניתוח התצפית

מפגש זה ממחיש את היכולות ההתפתחותיות ששי השיג, את האתגרים שעדיין עומדים בפניו, את אסטרטגיות הטיפול ואיך הן מאפשרות לשי להגיע ליכולות רגשיות תפקודיות גבוהות יותר.

מבחינה התפתחותית, שי מראה יכולת חשיבה גבוהה, הבאה לידי ביטוי במשחק של רעיונות סימבוליים שונים (שלב 5). דרך המשחק עולות תמות רגשיות מגוונות, כולל דאגה, טיפול והצלה (אימא פילה), אגרסיות (שודדים קושרים או ילדים מציקים), בדידות, פגיעות וחרדה (דמבו). עם זאת, בולט הקושי של שי לשמור על רצף רעיוני (שלב 6), ובמיוחד בתמות רגשיות מאתגרות בשבילו, כפי שניתן לראות בחלקיו הראשונים של המפגש. לדוגמה, בחקירת רגש האגרסיה באה לידי ביטוי האמביוולנטיות שלו בהחלפת הדמויות הנקשרות על ידי השודדים בסיפור (דמבו> היפופוטם > פילה) ומציאת פתרונות מהירים, אך לאו דווקא הגיוניים מבחינת רצף העלילה ("השודדים שחררו את אימא פילה צ'יק צ'אק").

נראה שיכולותיו ברמות הגבוהות עדיין מוגבלות, בשל קשייו לווסת את העולם סביבו מבחינה תחושתית, תנועתית ורגשית (שלב 1). בשלב זה, נראה שהעולם החיצוני מכתיב לשי את העלילה. רגישות היתר החזותית והקושי לעבד אינפורמציה באים לידי ביטוי בצרוף חפצים למשחק, שמושכים את שי מבחינת צבעם או צורתם, אך לאו דווקא מבחינת התכנים שהם מייצגים (חיות, כלי אוכל, צעיפים). קושי חזותי זה משפיע בשני רבדים נוספים: יכולתו לעיבוד אודיטורי ויכולתו לעיבוד חזותי-מרחבי (visual-spatial) כאשר שי עסוק בעולם החזותי (פנימי או חיצוני), הוא מציג קושי ביכולתו לקלוט או לעבד מסרים אודיטוריים. לדוגמה, האם מבקשת לעלות לאונייה, אך שי אינו מגיב לאמירתה וממשיך לשחק. על הקושי בעיבוד אינטגרטיבי של מה שהוא רואה והתנועה שלו בחלל הוא מתגבר על ידי משחק, שהוא ברובו בישיבה ודורש מינימום התארגנות בחלל.

בנוסף על כך, נראה קושי ביכולתו של שי להיעזר באחר בסיטואציה זו על מנת לאפשר ויסות (שלב 2). ניתן לראות במפגש שימוש אינטגרטיבי באסטרטגיות שונות של Floortime  כפי שהוצגו לעיל, על מנת להתגבר על אתגרים אלה. כדי לעודד את היזימה והחקירה של שי, המטפלים מנסים לעקוב אחרי הנושאים ששי מעלה (דמבו), אך גם אחרי התכנים הרגשיים שעולים, כמו למשל הבדידות והפגיעות של דמבו. עם זאת, כיוון שחלק מהקושי של שי הוא באינטראקציה, המטפל לא רק עוקב אחרי הילד, אלא גם מנכיח את עצמו בסיטואציה על ידי בנייה ושמירה על רצפים (האם: "לאן האונייה שטה?"), אמירות מאתגרות (המנחה: "אבל אני רואה אותם אתכם ברכבת בקרון הראשון"), או שאלות מעמיקות (המנחה: "למה אתה שם אותם בבית הסוהר" ו"מה הוא הרגיש דמבו הקטן?").

כמו כן, ישנה התייחסות למספר שלבים התפתחותיים בו-זמנית. על מנת לבסס את השלבים של ויסות, אינטימיות ותקשורת הדדית, המנחה מתחברת לעולמו של שי על ידי הדגשה חזקה של הבעות פנים ואינטונציות המקושרות לרגשות העמוקים של דמבו באותו רגע (לדוגמה, העצב של שי כאשר דמבו בודד).

בנוסף, התערבויות אלו מתייחסות גם לפרופיל התחושתי-תנועתי של שי. השיחה האחרונה עם המנחה מתרחשת כאשר שי יושב על כיסא, מה שמאפשר לו יציבה נוחה. כמו כן, במהלך השיחה הבעות הפנים של המנחה ברורות; הדיאלוג מתקדם לאט בגלל דיבורה האיטי של המנחה, חזרה והדגשה של משפטים משמעותיים שנאמרו (המנחה:"זה מה שדמבו הרגיש? לבד, עצוב ובודד בפינה?"). כל אלה מאפשרים לשי לעבד את המסרים האודיטוריים, החזותיים והרגשיים ביתר קלות ולעשות את האינטגרציה ביניהם.

בזמן ה-Floortime כאשר שי מקבל תמיכה אינטנסיבית, הלוקחת בחשבון את הפרופיל התחושתי והרגשי שלו, הוא מסוגל להתגבר על חלק מהקשיים שהוא הציג בחלקו הראשון של המפגש ולהתמודד עם העולם הרגשי של דמבו/שי ביתר קלות. אינטראקציה זו מאפשרת לשי להישאר ברצף הסימבולי שיצר בצורה המחוברת גם לרבדים הרגשיים והתנועתיים של אותו רצף. לדוגמה, הוא מספר את הסיפור של דמבו על כל תלאותיו, תוך כדי הבעת טווח של רגשות וחיבור של מספר רעיונות רגשיים בצורה הגיונית. עם תמיכה, הוא מצליח להעמיק בשיחה גם בנושאים שבתחילת המפגש נחוו על ידיו כמציפים וכמעוררי חרדה (קשירות, בדידות ועצבות של דמבו). למרות הרגשות המורכבים שאותם הוא מעבד, הוא נשאר רגוע בכיסאו, תנועותיו והבעות פניו קשורות לסיפור הרעיוני והרגשי, גם כאשר הוא מתאר את מה שהשודדים עשו לדמבו ואת בדידותו של דמבו.

בשלב זה, עדיין לא נעשתה הקבלה בצורה ברורה בין המשחק לבין שיקופו. עם זאת, עיבוד והתמודדות עם הרגשות השונים אפשרו, בהמשך, לדון עם שי גם בנושאים אלו.

 

סיכום המקרה

המקרה ממחיש כיצד יישום תכנית DIR אינטנסיבית במערך טיפולים, הכולל את הבית והגן, מאפשר לילד להגיע לפוטנציאל הגלום בו.

מחקרים רבים תומכים כיום באינטנסיביות של טיפול בילדים עם בעיות קשר ותקשורת כבר מגיל צעיר. התקדמותו של שי התאפשרה תודות לאינטנסיביות של הטיפול שקיבל מגיל צעיר, תוך נתינת משקל רב לנושאים הרגשיים-תפקודיים ותמיכה ברבדים התנועתיים-תחושתיים שמשפיעים על התנהלותו בעולם.

כיום, שי, בן החמש, משולב באופן מלא בגן רגיל ומלווה בסייעת. הוא משחק עם ילדים בגן, לרוב ללא עזרת תיווך ופונה לצוות הגן או לסייעת כאשר הוא זקוק לעזרה. הוא משתתף בכל הפעילויות של הגן בצורה מלאה, כולל חוגים שונים, מפגשים, פעילויות יצירה, משחקים וכדומה. הסייעת אינה צמודה אליו במהלך היום, אך עוזרת לו להתגבר על סיטואציות מאתגרות, כמו למשל לשבת ליד שולחן ולעשות דף עבודה או במצבים חברתיים מסוימים.

הדוגמה הבאה מאפשרת הצצה לחיי היום-יום של שי ומדגימה חלק מהעבודה שנעשית איתו בגן: שי יושב בגן ומצייר חתול. הילדים שלידו חושבים שזה עכבר. שי מקשיח את גופו, עיניו ממצמצות וציורו נעשה עצבני ומתוח. הוא אומר בתוקפנות "זה חתול, אתם לא רואים שיש לו שפם?!" הסייעת, שהייתה רחוקה יותר, מתקרבת ואומרת לו "הי שי, שמת לב שאתה מצייר מאוד חזק?" שי מסתכל אליה ואומר: "כן, הם צוחקים עלי. הם חושבים שזה עכבר." בעודו מספר לה, דיבורו נעשה רגוע יותר וגופו נינוח יותר. הסייעת שואלת אותו "ואיך אתה מרגיש?" שי מגיב מיד ואומר "אני נעלב, הם מעליבים אותי!" הסייעת שואלת אותו "ומה אתה יכול לעשות?" בשלב הזה, שי פונה ישירות לילדים ואומר להם "אתם העלבתם אותי." הילדים מתנצלים ואומרים שלא התכוונו. כולם פונים ביחד להמשך הפעילות.

כפי שהסיטואציה בגן ממחישה, שי התקדם מאוד, אך הוא עדיין מתמודד עם קשיים מסוימים. אם בעבר, במצב דומה, שי היה מתנתק ומנפנף בידיו, כיום ישנם עדיין סימני עצבנות בגופו (מצמוצים, הקשחת הגוף), אך אלו בולטים פחות ואינם מנתקים אותו מסביבתו. שי מסוגל להישאר בסיטואציה ובעזרת תיווך של הסייעת, המתייחסת למקור הבעיה (רגש היעלבות) ולא לסימפטומים שלה (נפנופים או הקשחת הגוף ומצמוצים), הוא מצליח לעבד את רגשותיו ולהעבירם למישור האינטראקטיבי-תקשורתי במקום למישור הסימפטומתי. יכולתו של שי להתמודד עם הקשיים משתפרת והולכת, והפער בינו לבין בני גילו מצטמצם באופן משמעותי. מילד שאינו מתקשר וספון בעולמו הפך שי לילד אוהב וחם, ילד המסוגל לפתח קשרים משמעותיים וחמים עם הוריו וחבריו, ומשתלב בגן עם בני גילו בצורה מלאה.