הגישה הנוירו-גיאומטרית

הסתכלות על גוף, מרחב, זמן ונפש בפיתוח יכולות ההסמלה – בהתבסס על מודל ה-DIR
ד"ר עליזה ויג וד"ר שרינה ווידר

תקציר
הגישה הנוירו-גיאומטרית מבוססת על מודל ה-DIR (Developmental Individual Differences (Relationship Based Model והיא ממפה התפתחות, אינטראקציות וחוויות תוך שימוש במושגים גיאומטריים, כולל נקודות, קווים ומצולעים. זאת, כדי לפשט את ההבנה של התפתחות יכולת ההסמלה והמשחק. מפתחי הגישה סבורים, שילדים מגבשים מפת ייצוג תלת-ממדית פנימית המקבילה לחווייתם בעולם החיצוני. מפה פנימית זו מסייעת, תומכת ומקדמת חשיבה ומשחק סימבולי. שלוש אבני דרך של ייצוגים פנימיים מוגדרים כדי לפשט את הרצף של התפתחות ההסמלה: (1) סמלים מוקדמים; (2) סמלים אפיזודיים; (3) סמלים מורכבים וחשיבה מופשטת. כבסיס לגישה הנוירו-גיאומטרית מובאות בפרק זה תאוריות פסיכואנליטיות, אינטר-סובייקטיביות והתפתחותיות, כמו גם מחקרים מהשדה הנוירו-ביולוגי. דגש מיוחד בפרק ניתן ל"מרחב הביניים" או המעברי (בין דמיון למציאות), כפי שהגדיר אותו דונלד וויניקוט (Winnicott, 1971). מרחב ביניים זה משמש כתשתית לגישה הנוירו-גיאומטרית. יישום הגישה מוצג תוך הבאת דוגמאות ותיאורי מקרה קצרים, המפרטים ארבעה כלים ייחודים לשימוש בגישה, שהם: (1) מכל אפקטיבי; (2) מוקד אפקטיבי; (3) משחק דמיוני-מרחבי; (4) ציור דינמי.

מילות מפתח: אוטיזם, DIR, גישה נוירו-גיאומטרית, מרחב ביניים, יצירת סימבול, מוקד אפקטיבי, משחק דמיוני-מרחבי, מכל אפקטיבי, ציור דינמי.
לספר המלא, שבו הופיע המאמר באנגלית, ראו: https://www.amazon.com/Emerging-Programs-Autism-Spectrum-Disorder/dp/0323850316

תורגם על ידי כותבת המאמר: ד"ר עליזה ויג.

הקדמה

הגישה הנוירו-גיאומטרית מציעה מפת דרכים חדשה להבנה ולתמיכה בהתפתחות יכולת ההסמלה בקרב ילדים, בעיקר בילדים עם אתגרים רגשיים, התנהגותיים או נוירו-ביולוגיים, כגון ילדים על הספקטרום האוטיסטי (ASD). על פי הגישה, היכולות הצומחות של ילדים בהתפתחות תקינה מבחינת ויסות, עיבוד מידע ופעולה במרחב מאפשרות התפתחות מקבילה של יכולת ההסמלה והעולם הפנימי המתפתח. התפתחות העולם הפנימי מבוססת על משאבים, דחפים ומניעים בסיסיים חזקים, אך גם על מרכיבים נוירו-ביולוגיים והיא מאופיינת על ידי צמיחת תהליכים פרה-סימבוליים, סימבוליים ועל חשיבה מופשטת. זיהוי, תמיכה והחזקה של מנגנונים חיוניים אלו ותהליכים בעולם הפנימי והחיצוני של הילד, התומכים בהתפתחות יכולת ההסמלה, הם בבסיס הגישה המכוונת לעזור לילדים עם קשיים (ראו איור מספר 1).

מודל ה-Developmental Individual Differences Relationship based Model) DIR) הוא היסוד לגישה הנוירו-גיאומטרית. על פי המודל, יחסים ואינטראקציות מבוססות רגש (R), כמו גם תשתיות נוירו-ביולוגיות תקינות (I) מאפשרים התפתחות מיטבית של תפקודי ליבה, כולל יכולות קשב וויסות, התקשרות ומעורבות רגשית, תקשורת דו-כיוונית, פתרון בעיות חברתיות מורכבות, דרך חשיבה סימבולית וחשיבה מופשטת (D). לדוגמה, אינטראקציה מותאמת ומשחק של סופרמן דורשים יכולות של עיבוד חזותי-מרחבי המאפשרות תנועה במרחב (למשל תעופה) ורצפים המערבים פעולה (למשל למצוא את תיבת האוצר), וכן מחשבה ובניית קשרים, תוך סנכרון עם מערכת התחושה בכללותה, כולל המערכת האודיטורית (שפתית). כיום, יכולות אלו, על אף שהן משמעותיות לכל התפקודים הרגשיים, להתפתחות העצמי ולהיווצרותה של חשיבה מופשטת, לא מקבלות משקל מספיק משמעותי בספרות המקצועית ובפרקטיקה. מודל ה-DIR מציע תאוריה ייחודית, המתייחסת לאותם רכיבים התפתחותיים באופן אינטגרטיבי (Greenspan & Wieder, (2006; Wieder & Wachs, 2012.
פרק זה מציג את הגישה הנוירו-גיאומטרית החדשנית אשר יוצרת מפה פנימית תלת-ממדית המקשרת בין תיאוריות פסיכולוגיות קיימות ומודל ה-DIR למחקרים נוירו-ביולוגיים. הגישה משתמשת באספקטים חזותיים-מרחביים ובהמשגות גיאומטריות כדי לתמוך בהבנה של התפתחות יכולת ההסמלה בשפה פשוטה ובהירה. בכך הגישה מספקת תשתית לבניית תוכניות התערבות אשר תומכות בהתפתחות באופן ייחודי. המושגים הבסיסיים הבאים מהשדה הגיאומטרי מוצגים בקצרה כאן בהקשר של הגישה ויורחבו בהמשך הפרק:

• נקודות: מתארות חוויות מציאותיות, חלקיות ומוגבלות, כמו התמקדות של הילד רק בצבע או בגודל של החפץ ולא בחפץ כמכלול. לנקודות אין רישום רגשי בעולם הפנימי של הילד.
• קווים: מתארים חוויה מתמשכת של יחסים ואינטראקציות בין ילדים למטפלים העיקריים שלהם. לקווים יש מאפיינים ייחודיים בגוונים הרגשיים והפסיכולוגיים שלהם אשר תומכים בגיבוש ייצוגים פנימיים. לדוגמה, במשחק ה"קו-קו", קו מאפשר לילד בהמשך לדמיין את האם כשזו מסתירה את פניה.
• משולשים ומצולעים: מבטאים את היכולת של הילד להתעניין בשתי נקודות או יותר, בעיקר באנשים, בו-זמנית. הילד יכול להסתכל על אווירון ובתמיכת הייצוג הפנימי של האם לפנות אליה (קשב משותף) ולהצביע לה על האווירון כדי שהיא תשתתף בהתרגשותו. מהרגע שבו ילדים מעבדים מרחב פיזי נרחב באמצעות ראייה ותנועה באופן מסונכרן וממוזג לאורך זמן, הם יכולים גם לבנות ייצוג פנימי מרובה שכבות של העצמי והאחרים. התפקיד של המשולשים והמצולעים הוא מגוון ומשמעותי ביצירת סמלים, כפי שיפורט בהמשך.
• זמן: זהו מדד נוסף המתלווה לכל אחד משלושת הממדים הקודמים ומסמל המשכיות. מושג הזמן מתקשר למושגים, כמו: שניות, דקות, רגעים, עתיד ועבר.
הרעיון המרכזי של הגישה הנוירו-גיאומטרית הוא, שילדים מעבדים בהדרגה מורכבות גדולה יותר של מידע במרחב, כולל מרחק, תנועה וגירויים מרובים, ובמקביל, יכולת הפעולה שלהם הופכת למורכבת יותר. הם הופכים למעורבים בסביבתם הרחבה למשך זמן ארוך יותר ומעבדים יותר מידע. ילדים עשויים תחילה להתמקד בנקודות בחלל (למשל יד של מבוגר, צבע של מכונית), בהמשך התמקדותם מתרחבת ליצירת קווים, למשל בין ההורה לילד (אינטראקציות ממושכות) ומאוחר יותר הם מצליחים להיות מעורבים באינטראקציות המערבות יותר משתי נקודות. כלומר, במשולשים ובמצולעים. היכולות המתפתחות הללו מאפשרות לילדים לראות את העולם האמיתי בתלת-ממד ולבנות מפה פנימית מקבילה תלת-ממדית. יכולות אלו גם מסייעות להם לחוש עומק בעצמם, באחרים ובעולם הסובב אותם. שלוש אבני דרך של התפתחות סימבולית מוגדרים בפרק זה במטרה לפשט את הרצף הרחב והעשיר של התפתחות הסימבוליות. אבנים אלו כוללות ייצוג פנימי של סמלים בסיסיים: (1) סמלים אפיזודיים; (2) סמלים רבי-אופנות; (3) חשיבה מופשטת.

החלק הראשון של הפרק ידון בחשיבותם של משחק ויכולת הסמלה להתפתחות. הפרק מספק פרספקטיבה היסטורית על סימבוליזם, תוך סקירה של תאוריות פסיכולוגיות ופסיכו-אנליטיות קיימות, כשדגש מיוחד ניתן למושג "מרחב הביניים" אשר טבע וויניקוט (Winnicott, 1971). החלק השני סוקר מחקרים נוירו-ביולוגיים והקשרם לגישות פסיכולוגיות מסורתיות, כולל תאוריות של פרויד (Freud, 1961) וקליין (Klein, 1964, 1988) לאור המחקרים העדכניים. החלק השלישי מסכם את מודל ה-DIR כבסיס לגישה הנוירו-גיאומטרית. הגישה מוצגת יחד עם הדגמות קליניות ויישומן בבית ובמסגרות החינוכיות. כמו כן, מפורטות אסטרטגיות ייחודיות שבהן נעשה שימוש בגישה זו, כולל (1) מכל אפקטיבי; (2) מוקד אפקטיבי; (3) משחק דמיוני-מרחבי; (4) ציור דינמי.

חלק א': הסמלה, משחק וסקירה של גישות פסיכולוגיות

הסמלה ומשחק
סמלים הם ייצוגים של רעיונות, חוויות, תפיסות ומחשבות המאפשרים הפרדה בין התפיסה של העולם האמיתי לדמיון ((Greenspan & Wieder, (2006; Wieder & Wachs, 2012. סמלים מוצגים באופנים שונים, כולל באופן מילולי, חזותי, שמיעתי, תנועתי ותחושתי, וברמות מורכבות מגוונות. הסמל מאפשר הבעה אין-סופית של רגשות ורעיונות. לדוגמה, שלט "עצור" מייצג סמל פשוט ואוניברסלי של "עצור" או "אין כניסה". אריה, לעומת זאת, הוא סמל מורכב, שמשמעות תלויה במאפיינים שונים, כולל מנח גופו, גודלו וצבעו. סמל של אריה עשוי לייצג תמה של טיפוח (למשל לביאה מאכילה כפירים), תוקפנות או כוח כמו סקאר או מופסה ב"מלך האריות". אלמנטים נוספים, כגון קולות רקע מפחידים או תנועה לא צפויה, עשויים להעצים את משמעות הסמל.
היכולת של ילדים ליצור, להבין ולהשתמש בסמלים מתפתחת במקביל למשחק ולשפה. לדוגמה, ילדים קודם ישתמשו במילה אחת "מוצץ" על מנת לסמל את רצונם. לאחר מכן, התבטאותם תהיה רחבה יותר: "אני רוצה את המוצץ" או "תני לי את המוצץ!". בהמשך מתרחבים הבנת העצמי והרגשות דרך פעולות או תחושות באמצעות אינטראקציות או במשחק. כוח, שליטה ופגיעות, יכולים להיחוות בצורה בטוחה במשחק הסימבולי על ידי לקיחת תפקידים שונים, כמו אריה או חיית טרף אחרת. ילדים אשר משחקים גיבורי-על יחושו כל יכולים או שיחושו חסרי אונים וחלשים בעת שישחקו עכבר.
סמלים וחשיבה סימבולית הם בעלי השפעה משמעותית על התפתחות רגשית, תקשורתית, חברתית וקוגניטיבית של ילדים. ילדים משתמשים בחפצי מעבר (Winnicott, 1953), בדרך כלל חפצים פיזיים הקשורים לשגרת היום-יום שלהם, לסיפוק נוחות פסיכולוגית. חפצים אלו מזכירים להם את האהבה והדאגה של ההורים כשהם במצוקה. לדוגמה, כדי להתגבר על חרדה, ילדה המפחדת מהחושך יכולה להשתמש בפתרונות בעלי רמת הסמלה שונה. תחילה, הילדה עשויה לחבק דובי אהוב שהיא קשורה אליו, כדי לא לחוש בודדה ולנחם את עצמה. מאוחר יותר, היא תהיה מסוגלת להתגבר על הפחד על ידי שימוש ב"מטה קסמים" ו"להבריח" את המפלצת, או בניית "מלכודת מפלצות" כדי להרגיע את עצמה ולחוש חזקה ובטוחה. לחילופין, היא עשויה באופן מילולי (סמלי) לבטא את דאגתה (עולמה הפנימי) בפני הוריה במטרה לקבל את תמיכתם ולחבק אותה (מציאות). ההסמלה, אשר במקרה זה באה לידי ביטוי בשפה, מהווה מרחב מעברי בין המציאות (ההורים) לדמיון (פחד ממפלצת דמיונית).
רבים תהו האם ילדים עם קשיים התפתחותיים, כולל ASD, יכולים לפתח יכולות הסמלה, בעיקר כשחלקם עשויים להתייחס למאפיינים פיזיים של החפץ בלבד, כגון, מרקם, צליל או ריח, ולא למה שהחפץ מסמל. האם ילד אשר תחילה מתייחס רק לצבעים הנוצצים של הגלימה של סופרמן יהיה בהמשך מסוגל להבין שסופרמן מייצג גיבור-על אשר יכול להציל את אלו שבסכנה? באופן דומה, האם ילד שמשליך חפצים כאשר הוא כועס, יוכל מאוחר יותר לסמל את ההתבטאות התוקפנית הזו או החרדה על ידי משחק של אבירים במלחמה? כיצד משחק סנסו-מוטורי מתפתח למשחק סימבולי? התפתחות סימבולית תילקח בחשבון מפרספקטיבות אחדות של תאוריות פסיכולוגיות, התורמות לביסוס הגישה הנוירו-גיאומטרית.

גישות פסיכואנליטיות: ה"אני"
התאוריות הפסיכואנליטיות התפתחו לאורך השנים, כשבמקור הדגש היה על דחפים וחשיפת השפעות מההיסטוריה של האדם. סמלים במשחק או התנהגות היוו מעין מפתח כדי ללמוד על התת-מודע של האדם. בהדרגה, גישות פסיכואנליטיות התמקדו יותר בהבנת תהליך הסימבוליזציה, המבוסס על יחסים בין-אישיים בעבר ובהווה.
פרויד, מייסד התאוריה הפסיכואנליטית, לדוגמה, התמקד בתפקיד של כוחות פנימיים ודחפים, כולל הצורך להשיג עונג וסיפוק (Freud, 1961). הוא מתאר ילד קטן אשר "לעולם לא בכה כשאימו עזבה אותו למספר שעות". הילד היה משליך חפצים או זורק סליל הקשור בשרוך ומושך אותו חזרה, כשהוא מציין, שהילד חזר על פעולתו "מבלי להתעייף". לדבריו, משחק זה סימל את החוויה הרגשית של הילד ואת ניסיונו להשיג שליטה על המצב בכך שהשליך את הסליל, אך גם החזיר אותו. הגילוי מחדש של הסליל מייצג, לדעת פרויד, את העונג והסיפוק של הילד החושק בשובה של האם אשר איננה (בהמשך נדון בחשיבה דומה בהקשר של תיאור מקרה זה). קליין, ממשיכו של פרויד, התמקדה בטיפול בילדים. היא טענה, כי משחק מייצג את התת-מודע של הילדים וכן מערכות יחסים מופנמות. תאוריית יחסי-האובייקט שלה הרחיבה את ההסתכלות של פרויד מתאוריה המבוססת יותר על דחפים לתאוריה המתמקדת בהפנמה של מערכות יחסים, בעיקר לא מודעות, אשר משפיעות על השלד הפסיכולוגי של האדם מאוחר יותר (Klein, 1988; Klein & Riviere, 1964).
ביון וויניקוט, ממשיכיה של קליין, התמקדו גם הם במערכות היחסים, אך לעומת קליין, שהתמקדה ב"אם המופנמת", הם נתנו תפקיד מרכזי גם ל"האם האמיתית" בהתפתחות הרגשית של ילדים. לדעתם, סמלים מייצגים את החוויה המופנמת של ילדים עם מטפליהם במציאות. וויניקוט (Winnicott, 1968, 1971) מתאר שלושה מושגים משמעותיים בהקשר של התפקוד האימהי, המאפשרים את התפתחות ההסמלה בקרב ילדים. ראשית, הוא מדגיש את "החזקה" כפונקציה הורית חיונית אשר מגנה על התינוק מפני הפרעות חיצוניות. ההחזקה כוללת, למשל, הזנה של התינוק, תוך התחשבות בקצב, בטון הדיבור, ברגישויות ובמאפיינים הייחודיים לו. המושג השני אשר וויניקוט הגדיר הוא "אם טובה דיה", המתייחס ליכולתה של האם להגיב לצורכי התינוק באופן מותאם, אם כי לאו דווקא מושלם, כמאפשרת התפתחות מיטבית. המושג השלישי, "מרחב ביניים", מתמקד במרחב מטאפורי, שאותו טבע וויניקוט, ביחס לתחום שבין פנטזיה לעולם הפנימי במציאות. המרחב מתגבש במרווח שבין חוויית הצרכים הפנימיים-רגשיים, כגון המצוקה מלהיות לבד, אשר מקבלת מענה באמצעות חיבוק של האם (חיצוני). במרווח הזה מתפתחים סמלים וייצוגים באמצעות תפקודי ההורה, כפי שפורטו לעיל של "החזקה" ו"אם טובה דיה". לדוגמה, במרווח שבו הילד מרגיש את חוויית האם המרגיעה, גם כשהיא איננה שם, נוצר מרחב הביניים. הילד בתחילה נעזר באם "המציאותית", לאחר מכן בחפץ מעבר כמו דובי, שמזכיר אותה, ובהמשך אף במחשבה על החיבוק שלה, שזה למעשה אחד הייצוגים הראשונים כאשר האם האמיתית אינה זמינה (Winnicott, 1953).
ביון מדגיש הכלה כתפקיד הורי רגשי, התומך ביכולות הסמלה (Symington, 1996 & Symington). התינוק עשוי לחוות רשמים תחושתיים חסרי משמעות ולא מאורגנים עבורו, כגון קולות, ריחות או מגע (רכיבי בטא/נקודות). הוא משתמש במושג "המרה" כדי לתאר את הפעולה שבה ההורה משקף לתינוקת את חוויותיה הכאוטיות והלא מאורגנות בצורה מאורגנת, מבלי שיהיה צורך לדחות את הרגשות הללו או להשליכם חזרה על התינוקת. תפקיד ההורה הוא לווסת ולהכיל את מצוקות התינוקת. הצלחת ההורה תהיה מושפעת מיכולתו להישאר רגוע. במקרים כאלו, תגובת ההורה, "אני כאן ואת תהיי בסדר", יוצרת לכידות והמשכיות בחוויה הפנימית של התינוקת. מצב מרגיע זה מאפשר לחוויה להפוך לסמל. המילים המרגיעות של ההורה מארגנות את החוויות הכאוטיות של התינוקת. עם זאת, כאשר ההורה לא מסוגל לשאת את המצוקות, ובאותו זמן חווה תחושות חזקות כגון כעס, חוסר אונים או אשמה, הוא לא יהיה מסוגל לשרת כ"מכל" עבור התינוקת. החוויה הפנימית שלה תמשיך להיות כאוטית ולפיכך לא תתאפשר יצירת ייצוג סימבולי (Symington & Symington, 1996).

גישות אינטר-סובייקטיביות: ה"אני, אתה ואנחנו"
בהמשך לגישות הפסיכואנליטיות, התפתחו תיאוריות אינטר-סובייקטיביות הממוקדות בתפקיד היחסים הבין-אישיים הממשיים בהתפתחות. בהתבסס על תצפיות בעוברים ובפעוטות, סטרן (Stern, 1985) תיאר את מסלול ההתפתחות כגיבוש הדרגתי של העצמי, המופיע בעקבות חוויות יום-יומיות תחושתיות, רגשיות ואינטר-אקטיביות. הוא מתאר את חוויותיו הראשונות של התינוק בעולם כמגוון של חוויות תחושתיות, שאינן קשורות זו בזו, אשר דרך האינטראקציות היום-יומיות, מתגבשות ל"איים של עצמי". לדוגמה, תינוקת עשויה לחוש מצוקה בשל רעב או טיטול רטוב. כעבור מספר דקות, גל של תחושת הקלה מציף אותה כתוצאה מסיפוק רצונה או מתחושת יובש וניקיון, ובהדרגה היא מזהה את מקור העונג ותחושות ההקלה דרך המקצב, הקול הנעים או סוג של מגע. המכנה המשותף בדפוסים מאפשר לה להתחיל לגבש את דמות ההורה: "היי, זאת אימא שלי שגרמה לי להרגיש טוב". בשלבים מתקדמים יותר של ההתפתחות, ילדים מתחילים לזהות איים של "היעדר שינוי בעצמם", שינויים באחרים ואת הנפרדות בינם לבין אחרים. לדוגמה, פעוטה עשויה לבכות כאשר היא נופלת, והוריה ישקפו את החוויה הרגשית שלה בכך שיאמרו: "אוי, נפלת, זה הפתיע אותך, זה כואב!". הטון הרגשי של ההורים, התואם לזה של הילד, הופך קשור לחוויית הנפילה. עם זאת, הפעוטה תקלוט את השינוי העדין בכאב, כשהיא שומעת בו את הקול של הוריה, בין אם קולם יישמע עדין יותר או עוצמתי ודרמטי. מרווח זה שבין התחושה שלה לשיקוף יסייע לה ליצור סמל לחוויה. בהמשך, היא תהיה מסוגלת לבטא את עולמה הפנימי אשר בהדרגה הופך ברור יותר, מאורגן ונפרד מאחרים באמצעות שפה ומשחק (Stern, 1985).
גם ביבי ולחמן (Beebe & Lachmann, 1988) הדגישו את החשיבות של מרחב אם-תינוק להתפתחות העצמי ולייצוגים פנימיים הנוצרים על ידי הדפוסים האינטר-אקטיביים המשותפים. עם מאפייניהם הייחודיים, כמו מקצב ומשך, דפוסים אלו יוצרים ציפיות אצל הילדים ומאפשרים להם לנבא את החלק הבא באינטראקציה. כך, ילדים יכולים לצפות מה אינו כרגע בשדה הקליטה שלהם, אך קיים בשדה הדמיוני. לדוגמה, אימא משחקת "קו-קו" עם בנה, יוצרת ציפייה שהוא יראה את פניה בעוד מספר שניות מהרגע שבו הפנים שלה מכוסות. התינוק יודע שרגע החשיפה יגיע בקרוב. עד שרגע זה יופיע, ה"אם האמיתית" מדומיינת ומיוצגת במוחו. ביבי ולחמן מציעים, שדפוסים אלו יוצרים את היכולת הפרה-סימבולית. הם קישרו זאת למרחב הביניים אשר הציע וויניקוט, המופיע במרחב שבין שני יחידים/אינדיבידואלים – בין האם לתינוק, ולא אצל תינוק בלבד, כפי שהציע זאת ויניקוט.

גישות התפתחותיות: "אני, אתה, הסביבה והתרבות"
במקביל לפסיכואנליזה ולגישות האינטר-סובייקטיביות, תאוריות התפתחותיות הרחיבו את השלד והדגישו את יחסי הגומלין שבין הילד, הסביבה והתרבות. בולבי (Bowlby, 1969) הדגיש את הדחף האבולוציוני ביולוגי של הילד לחיפוש אחר קרבה פיזית, שבו גירוי של סכנה גורם לתינוק לסמן מצוקה ומאפשר להורה לגשת אליו ולהגן עליו. תחושת הביטחון אשר המבוגר נוסך על הילד יוצרת את החיבור ומהווה את מודל העבודה הפנימי של הילד בתהליך ההיקשרות. מאוחר יותר, עם ההתפתחות הפיזיולוגית והקוגניטיבית של הילד, הקריאה לעזרה ולתמיכה, המבוססת על הייצוגים הפנימיים, הופכת ליותר דינמית ומתוחכמת.
פיאז'ה (Piaget, 1962), טבע את המושג "קביעות האובייקט", המתאר את יכולות הגדילה של הילד להבין שחפץ קיים גם אם הוא אינו רואה אותו (למשל הבקבוק או האם). פיאז'ה מגדיר את התהליך של ההתפתחות הקוגניטיבית כקשור ליכולות של הילדים ללמוד כיצד לפעול בעולם על ידי חיקוי של מה שהם רואים ויצירת סכמה משלהם. לדוגמה, ילדה תעמיד פנים שהיא אוכלת מצלחת ריקה. המורכבות הגוברת של סמלים וגמישות מחשבתית הם קפיצת מדרגה משמעותית ביכולות החשיבה והדמיון אשר משחררות אותה מלהיות תלויה אך ורק בניסיון בעקבות התנהגות מותאמת או שגויה. היא יכולה לדמיין את התוצאות לפני הפעולה עצמה.
אריקסון (Erikson, 1950) טען, כי הסמלה מתפתחת דרך פתרון קונפליקט בין ההתפתחות המוטורית לשליטה הגופנית, לצרכים האישיים ולדרישות החברתיות של הילד, כגון שליטה בצרכים וחינוך להיגיינה. הקונפליקטים הללו מחזיקים רגשות שונים, כגון בושה, שליטה ותוקפנות. ילדים משתמשים במשחק סימבולי כדי להתמודד עם הדרישות החברתיות, לבטא את צרכיהם בהמשך להתפתחות הפסיכו-סוציאלית שלהם וכדי להבין את העולם. לדברי ויגוטסקי, התפתחות יכולת ההסמלה קשורה לפעולות חברתיות ולתרבות, כמו גם לאספקטים רגשיים (Vygotsky, 1929/1994). איכות הסמל מאפשרת לילדים שיהיה להם בסיס חדש, שדרכו הם ילמדו לתפקד בעולם האמיתי באופן איכותי יותר.
מודל הDIR- מתבסס על תאוריות אלו ומשלב אותן ביכולות תפקודיות, רגשיות והתפתחותיות אשר מעגנות את התהליך הסימבולי (Greenspan & Wieder, 1997). ווידר מדגישה את התלת-ממדיות של חוויה עם תנועה במרחב ובזמן, המלווה בתפקודים תחושתיים, כולל ביכולות חזותיות מרחביות ואודיטוריות. ניתן לראות זאת, לדוגמה, בקרב ילדים "אבודים בחלל" אשר מתקשים לדעת היכן הם נמצאים או מי הם ביחס לאחרים, בעיקר אם האחרים זזים. ילדים אלה נתקלים בקושי בסיסי בעיבוד החזותי-מרחבי שלהם אשר פוגע שוב ושוב בתקשורת ובתפקודים הניהוליים והם עשויים להתקשות להשתמש בתהליכים סימבוליים הקשורים לתמונות קונקרטיות, המעכבות את גמישות הדמיון והפנטזיה.
לסיכום, סקירת הגישות השונות מסוף המאה התשע עשרה ועד היום מציגה נקודת מבט רחבה יותר לגבי משחק, ייצוג פנימי ויכולת הסמלה. התפתחות סימבולית מתרחשת, בחלקה, בעקבות הצורך בתחושת ביטחון אשר ילדים חווים כשהם משתמשים בהעמדת פנים. תאוריות פסיכואנליטיות, אינטר-סובייקטיביות והתפתחותיות מדגישות את תחושת הביטחון של הילד ביחסים הבין-אישיים או בעולם הסובב אותו. אתגרים מותאמים עשויים לתמוך בהתפתחות ההסמלה אם תחושת הביטחון איתנה. לעומת זאת, כאשר האתגרים לא מותאמים הם עלולים להשפיע בצורה שלילית על התפתחות יכולת ההסמלה.

חלק ב': דיאלוג בין מחקר נוירו-פסיכולוגי, תאוריות פסיכולוגיות ואוטיזם

מחקר ותאוריות נוירו-פסיכולוגיות
איירס (Ayres, 1972) הגדירה את תהליך הוויסות החושי כיכולת של אנשים לתקשר ביעילות עם אחרים ועם חפצים בעולם, המבוססת על מערכת החישה הנוירו-ביולוגית שלהם. בתהליך זה מערכות שונות כמו הראייה, השמיעה, החישה, היציבה, מעבירות מידע למוח לעיבוד ולביצוע. מחקרים תומכים בקשר בין נוירו-ביולוגיה, יחסים מיטיבים ותפקודים פסיכולוגיים. לדוגמה, מחקרים מראים שתנוחות גוף רחבות ופתוחות, הכוללות, למשל, את מערכת היציבה ואת המערכת הפרופריוספטיבית (המספקת מידע על איברי הגוף השונים במרחב), המבטאות כוח ודומיננטיות, מגבירות את רמות הטסטוסטרון והביטחון העצמי. בהשוואה לכך, תנוחות גוף סגורות ונמוכות מעלות רמות של קורטיזול וחרדה. אחרים מראים, שקשיים במנחי מערכת היציבה מגבירים חרדה ומורידים את ההערכה העצמית (Bart et al., 2009; Carney et al., 2010; Shefer et al., 2015).
סנכרון ומנטליזציה הורית הן איכויות אשר מתייחסות לאיכות היחסים בין ההורה לתינוק. שתי איכויות אלו קשורות לפרופיל הנוירו-ביולוגי ולוקחות בחשבון את ה"ריקוד" העדין של ההורה-תינוק בהקשר של מותאמות ואלמנטים משולבים של תחושה, תנועה וקול בנוסף לתוכן. לדוגמה, כשתינוק בוכה, טון קולה של האם או התנועות שלה עשויים להיות בתחילה רכים ואמפתיים מאוד והיא יכולה להתאים את עצמה למצב הנפשי של התינוק. כמה שניות לאחר מכן, קולה של האם והתנועות שלה עשויים להשתנות כדי להתאים עצמה למצבו הרגשי החדש של התינוק. כתוצאה ממהלך האינטראקציה המשתנה הזו, לתינוק נוצרת תחושה שהוא מובן. אינטראקציה זו תלויה כמובן ברגישויות ובמאפיינים תחושתיים של ההורה והתינוק. אלו ישפיעו על התגובתיות של כל אחד מהשותפים, ההורה והתינוק. חוקרים מצאו קשר בין רמת סנכרון גבוהה יותר ויכולות המנטליזציה של האם להפחתת חרדה, להתקשרות בטוחה ולרמה של אוקסיטוצין. תפקוד סימבולי של ילדים נקשר גם הוא לרמת סנכרון גבוהה יותר, כפי שנמדד במשחק סימבולי, ב-IQ מילולי ובשימוש של הילד במילים המתארות את מצבו הרגשי (Feldman, 2007; Feldman & Greenbaum, 1997; Shai & Belsky, 2016).
חשוב לציין שבמדריך ה- DSM V (American Psychiatric Association, 2013) צוינו קשיים מן הסוג שנזכר למעלה בעיבוד קלט חושי כאחד הקריטריונים לאבחון אוטיזם. מידע זה נתמך גם במחקרים אחרים, הטוענים כי בעיות תקשורת עשויות לנבוע מקושי בעיבוד אינטגרטיבי של מידע שמיעתי, סומטו-סנסורי, או רצף סנסו-מוטורי אשר מתבטאים בהתנהגות אוטיסטית ולא טיפוסית (Mueller & Tronic, 2019;Russo et al., 2010; Trevarthen & Delafield-Butt, 2013).
מעניין כי במחקרים המקשרים בין נוירו-ביולוגיה למצבים נפשיים שונים מהדהדים קולות של ספרות פסיכולוגית מגוונת. לדוגמה, התאוריה הפסיכו-סקסואלית של פרויד מדגישה, כי אנרגיית דחפים מוגדרת באיברי הגוף. הוא גם טוען, כי "אגו הוא קודם כל פיזי". על פי פרויד (Freud, 1961), שהיה פסיכולוג ידוע אך גם נוירולוג, האגו מתגבש מתחושות פנימיות וחיצוניות. הוא הצהיר על הצורך להמשיך בחקירה של תפיסת התחושות הפנימיות. כמעט 90 שנים מאוחר יותר, אליזבת טורס (Torres, 2012) חקרה את המשוב המתקבל מתנועות הגוף במוח ומצאה משוב אקראי יותר ופחות מדויק בקרב ילדים עם ASD. היא הגיעה למסקנה, שאנשים עם אוטיזם עשויים, בשל קושי בקבלת המשוב, להיות עם בעיות במודעות גוף הנובעות מתחושת הגוף שלהם במרחב, וכי היכולת שלהם לשלוט בתנועות ובתנוחות היא ירודה. אינטגרציה בין התאוריה של פרויד והמחקר של טורס, ייתכן שמצביעה, כי ילדים עם ASD עלולים להיות מאותגרים ביצירת עצמי פסיכולוגי, לפחות באופן חלקי, בגלל אתגרים נוירו-ביולוגיים.
תאוריות פסיכואנליטיות אחרות התייחסו גם הן לסוגיות של עיבוד והצפה חושית כמשפיעות על היווצרות יכולת ההסמלה (Klein, 1988; Ogden, 1989; Stern, 1985; Symington & Symington, 1996). לדוגמה, בכתיבתה המאוחרת, קליין הדגישה את החשיבות של החוויה החושית של הילד, במיוחד מגע, תנועת גוף ושמיעה, כמשפיעה על יצירת חוויה הורה-תינוק, בהפחתת החרדה וביצירת ייצוגים פנימיים מגובשים. אוגדן (Ogden, 1989) מתאר גם הוא את החוויה האוטיסטית כתחושה וכבניית משמעות מקוטעות. הוא משתף את הניסיונות האישיים שלו לחוות את החוויה המקוטעת על ידי פירוק הצליל של המילה "napkin" (מפית) ל-"nap" ול-"kin" על ידי הגייה חזרתית של צלילים אלו (בעברית ניתן לדמות זאת למשחקי משפטים שחוזרים עליהם פעמים רבות ואשר קשה לבטא, כמו "שרה שרה שיר שמח" או "גנן גידל דגן בגן"). אוגדן מציין, שבהתייחסות רק להיבט אחד של האובייקט, במקרה הזה – הצלילים, האובייקט מאבד את המשמעות שלו עבורו (כחפץ העשוי מבד). לפי הדיווחים, אחרי פירוק החוויה, לקח לו זמן לעבד ולחבר מחדש את האובייקט – המילה "napkin" (מפית), ואת משמעותה. מכאן, שפירוק העולם עשוי להיות מעין משחק ללא משמעות של האובייקט. לפיכך, ניתן להסיק, שלחוויה חושית, כולל גירוי שמיעתי או חזותי, יש השפעה משמעותית על יצירה או על עיוות של ייצוג מנטלי.

המגבלות של תאוריות פסיכולוגיות מסורתיות
תאוריות פסיכולוגיות מסורתיות נפוצות ומהוות בסיס בהתערבויות טיפוליות רבות, אך יש להן מגבלות משמעותיות. ראשית, הן אינן לוקחות בחשבון מחקרים נוירו-התפתחותיים מעודכנים אשר יכולים להעשיר את התיאוריות הללו, כולל, למשל, בהתייחסות להבדלים אישיים הקשורים להשפעה של עיבוד חושי-מוטורי, אינטגרציה במערכות יחסים, משחק והתפתחות רגשית. חשיבה אינטגרטיבית עשויה להעשיר את ההבנה הקלינית ולהשפיע על תוכנית הטיפול או ההתערבות. לדוגמה, בתיאורו של פרויד (Freud, 1961) את משחק הסליל המתואר לעיל, הוא פירש את ההתנהגות החזרתית כביטוי סימבולי לחרדת הילד מהפרידה. ראייה קלינית רחבה ומקיפה יותר מעלה את השאלה – האם התנהגות זו נובעת מאתגרים באינטגרציה חושית, למשל, של מידע שמיעתי סנסו-מוטורי, ויסות עצמי או תכנון מוטורי אשר מנעו מהילד לעבד את היעלמותה של האם או לאותת על מצוקתו.
מגבלה שנייה היא, שעל אף שרכיבים נוירו-ביולוגיים תוארו בהרחבה בספרות התאורטית, הם לא תוארו באופן שיטתי בהערכה ובטיפול. לדוגמה, בעבודתו הקלינית של וויניקוט עם מרגרט הקטנה (Little Margaret, 1990), הנפש, הגוף והסביבה החיצונית מצוינים בפרוט. ניתן להבין, למשל, מתיאור המקרה שלה, כי הטיפול היה בחדר מוחשך, כמו גם תואר המגע בראשה. עם זאת, אלו מדווחים בצורה אנקדוטית למדי ולא באופן מסודר.
מגבלה שלישית היא, שלעיתים קרובות מדי יכולות ההסמלה ממופים באופן כוללני ומוגבל. התאורטיקנים המסורתיים מתארים מנגנון של ייצוגים בסיסיים ויכולות הסמלה. לדוגמה, ישנה אחידות בין תיאוריות ומחקר המציינים, כי חרדה או הצפה רגשית וחושית משפיעות על מערכות יחסים ועלולות לפגוע בפיתוח היכולת הסימבולית הראשונית והיכולת להתמודד עם מצוקה. עם זאת, תאוריות אלו אינן ברורות בהקשר של היווצרות יכולת ההסמלה בשלבים מתקדמים יותר, כולל סמלים אפיזודיים או מורכבים, כפי שיפורט בהמשך בתיאור הגישה הנוירו-גיאומטרית.

תיאור מקרה נוירו-התפתחותי ודינמי
תיאור המקרה הבא ממחיש את החשיבות של שילוב הידע הפסיכולוגי והנוירו-התפתחותי בטיפול.
ילד בן תשע עם אוטיזם, רגישות יתר שמיעתית ובעיות עיבוד, החל לצעוק באימה במהלך מפגש דיאדי. בעקבות תגובתו, הפסיכולוגית הבחינה ברעשי בנייה חזקים מהרחוב אשר לא נתנה דעתה אליהם לפני כן, והניחה שהילד הגיב בחרדה לרעש. הילד המפוחד התעלם מכל הערה או ניסיון שלה לשקף את המצב באופן מילולי ולא-מילולי. המטפלת הזמינה את האם והילד לצאת לרחוב. בתחילה, הילד היה עדיין מבועת, צרח מאימה וכיסה את אוזניו עם כפות ידיו (מה שביון כינה רכיבי β). ההריסות שנפלו מהגג יצרו רעש שהציף את הילד. בחוץ, הפסיכולוגית עזרה לו לעבד את מה ששמע (הרעש החזק) למה שראה (פסולת נופלת) ולתגובתו הרגשית. הפסיכולוגית השתמשה בווקאליזציות ("בום", "בום") כדי להדהד את קול הפסולת, תחילה עם מקצב דומה למה שנשמע במציאות ועד מהרה הציגה שינויים ושובבות במקצב הווקאליזציה. בהדרגה, הילד הצליח לראות את הפועלים מפנים את הפסולת מהבניין. החרדה והמצוקה פחתו על ידי יצירת דפוס באינטראקציה המווסתת עם המטפלת (קו-רגיולציה), שהכינה את הילד "לנפילה הבאה".
מאוחר יותר, כשחזרו לחדר הטיפול, המטפלת תיווכה לילד את החוויה הרגשית העוצמתית, תוך שימוש בציור דינמי (כמתואר בהמשך) לשילוב החוויה הפיזית והרגשית של הילד. באמצעות מעגלי תקשורת מווסתים עם הפסיכולוגית, החוויות הקוליות, החזותיות והרגשיות של הילד הועלו על הדף ועודדו ייצוג פנימי והסמלה של המצוקה. הציור אפשר לילד לעבד את חווייתו, ועל ידי כך לשחרר את התחושה ההרסנית שהציפה אותו. החרדה והרגישות הקולית במקרה הזה היו קשורות גם כן לתגובה שלו לכלבים נובחים, שעליה דובר בטיפול מספר שבועות לפני כן. תמיכה באיחוד של האגו הפיזיולוגי והנפשי אפשרו גיבוש נוסף של העצמי ויצירת רכיבי אלפא, במונחיו של ביון. ההתערבות הנוירו-התפתחותית אשר כללה ציור, ווקאליזציה וקצב הקנו תחושת ביטחון ושיטות דינמיות מסורתיות, כולל קשר רגשי אינטר-סובייקטיבי וחוויית התקשרות מרפאה (שטרן), המרה (ביון), החזקה (ויניקוט), כמו גם פרשנויות (פרויד וקליין). כל אלה הפחיתו את החרדה של הילד ואת תחושת החדירה הלא ידועה לחושים שלו. בהמשך לכך, התגברה תחושת הביטחון שלו והושגה גישה ליכולותיו הקוגניטיביות להבין, לארגן, לתקשר ולסמל את החוויה הרגשית.

חלק ג': גישות אינטגרטיביות – DIR והגישה הנוירו-גיאומטרית

החלק הקודם סקר מחקרים בתחום הנוירו-התפתחותי וגישות פסיכולוגיות מסורתיות וחדשניות יותר על יתרונותיהם ואתגריהם. בהמשך לכך, מודל ה-DIR אשר פותח על ידי גרינשפן ווידר, מעוגן בתאוריות הפסיכו-דינמיות במאה ה-20, ומוצג פה, מאפשר שינויי פרדיגמה גדולים (Greenspan & Wieder, 1997, 2006). שינוי זה קשור בעיקר במעבר בלקיחת פרספקטיבה רחבה והסתכלות על מערכות התפתחות רב ממדיות ודינמיות, הפועלות בו-זמנית בהקשר של המשפחה והסביבה, תוך זיהוי תפקוד לקוי ביכולות ליבה המשפיעות על שאר תחומי התפקוד. זיהוי ומיפוי זה מאפשר טיפול מדויק ויעיל יותר בלקויות.
האות "D" מתייחסת להתפתחות יכולות תפקודיות, רגשיות, חברתיות ויכולות קוגניטיביות, הכוללות קשב משותף, התקשרות, מעורבות, פתרון בעיות חברתי מורכב, חשיבה סימבולית וחשיבה מופשטת. האות "I" מייצגת את ההבדלים הנוירו-ביולוגיים האישיים של הילד, כולל קשיים בקליטת גירויים במערכת התחושתית ועיבודה, כמו גם את היכולת להוציא דברים לפועל, לייצר רצף ולסנכרן את הפעילות של הפרט. האות "R" מתמקדת בתפקיד החיוני של מערכות יחסים ורגשות בהתפתחות ובלמידה. ה-DIR מדגיש, שאינטראקציות רגשיות מספקות את החוויה הנחוצה כדי ליצור תחושת עצמי ומושג עצמי ברורים יותר לילד, וכן כוונה, יוזמה ורווחה רגשית. לכן, מודל ה-DIR מספק פרופיל ייחודי להבנת האתגרים של הילד ומאפשר הסתכלות-על על כלל ההתערבויות הדרושות להתקדמות רגשית, התפתחותית ותפקודית ולבניית תוכניות טיפול כוללניות ואינטגרטיביות. תוכניות אלה כוללות לא רק אנשי חינוך וטיפול, אלא גם את ההורים המלווים, הזוכים להדרכה פסיכו-דידקטית, אך גם לטיפוח יכולת ההסתכלות על המקום שלהם באינטראקציה, בשיקוף ובהתערבויות דינמיות (Greenspan & Wieder, 1997, 2006; Vig, 2019; Weider & Wachs, 2012).
המיקוד בתוכניות טיפול אלו הוא על חוויות מותאמות למערכת הנוירו-פיזיולוגית של הילד כדי לבנות יכולות רגשיות ואינטלקטואליות גבוהות יותר בהתבסס על יחסים בטוחים. עיקרון זה נתמך בתיאוריה הפוליוואגלית של פורג'ס (2009), השמה דגש על מערכת העצבים האוטונומית, אשר אחראית על ויסות פעולות בגוף שאינן מכוונות באופן מודע. מערכת זו מזהה לדבריו אם הסביבה בטוחה או מסוכנת ומספקת את הבסיס הנוירו-פיזיולוגי להתנהגות הסתגלותית. פורג'ס קושר את התפתחות מערכת העצבים האוטונומית לחוויה רגשית, לביטוי רגשי, למחוות פנים, לתקשורת קולית ולהתנהגות חברתית מותנית. התיאוריה שלו רלוונטית להבנת אינטראקציית אם-תינוק כאשר רמזים חברתיים נקראים לא נכון או שאינם זמינים או שהתגובות אינן מווסתות פרו-חברתיות ומשבשות לכן את הביטחון ביחסים. כלומר, היחסים נחווים כמעוררי חרדה המתבטאת בהאצה בקצב הלב של עצב הוואגוס (Vagus). עובדה זו מבהירה את תרומתה החשובה של מערכת העצבים האוטונומית לפלטפורמה של התנהגות והתפתחות ולתוכניות טיפול המתייחסות לרכיבים אלו.

הגישה הנוירו-גיאומטרית: מונחים בסיסיים
הגישה הנוירו-גיאומטרית מתבססת על התיאוריה ועל המנגנונים שזוהו במודל ה-DIR, הכוללים את הקשר בין גוף, מרחב, זמן ונפש. הגישה בונה מפה פנימית תלת-ממדית המייצגת את העולם החיצון באופן סימבולי בעולם הפנימי שלנו. זוהי גישה הפועלת מלמטה למעלה (bottom-up), המדגישה ויסות, קשב, התקשרות, תקשורת וארגון כתשתית להתפתחות פרה-סימבולית וסימבולית ברמה גבוהה יותר. הגישה משתמשת במושגים גיאומטריים ובממדים שונים, כולל נקודות, קווים, משולשים, מצולעים וזמן, לייצוג חוויות יום-יומיות, הכוללות יחסים בסביבה רגשית ופיזית והיא עושה זאת בשפה פשוטה וקוהרנטית כדי לאפשר שיח משותף בין הורים, מטפלים ואנשי חינוך. אפרט עתה את המושגים הגיאומטריים:

• נקודות: אלה מתארות את חוויותיו הראשונות, הכאוטיות והמקוטעות, של התינוק בעולם. מעשיו של התינוק נובעים ממערכת יחסים לא מתוכננת עם הסביבה האנושית והפיזית, המבוססת על דחפים ועל מה שמושך את תשומת-ליבו באותו רגע. הנקודות מתארות חוויות מציאותיות, חלקיות ומוגבלות, כמו התמקדות בסוגי מכוניות או מיונם על פי גודלם וצורתם. ניתן לראות זאת גם במשיכה למראה, למרקם או לטמפרטורה של עצמים. לדוגמה, ילדים אשר נראים כמהופנטים מתנועת העלים, מנפנוף הידיים וממשטחים קרים או מחוספסים. לנקודות אין רישום רגשי בעולמו הפנימי של התינוק. הצפה רגשית או חוויות המעוררות חרדה, המתוארות על ידי ביון, כגון אלמנט β, עשויים להיות מתורגמים למונחים גיאומטריים "נקודה".
• קווים: מתארים קשר בין תינוקת או ילדה ומטפלת. הקו מייצג חוויות של יחסים מתמשכים ותואמים בין ההורה לתינוקת. האינטגרציה בין ראייה, שמיעה או מגע מייצרת קווים בין העצמי לאחרים. המיזוג של קווים בעולם האמיתי מאפשר את ההופעה של ייצוג מנטלי במוחה של התינוקת. התינוקת עשויה לצפות ולחפש את אימא שלה, גם כאשר זו נעלמת משדה הראייה, כל עוד לתינוקת יש את "התמונה" של האם בזיכרון.
מאפייני הקווים מגוונים וכוללים אורך, מרחב, בהירות, משך, כיווניות, צירים (כלפי מעלה, מצד לצד ואלכסון), אופנות חושיות (חזותי, שמיעתי, טקטילי וכו'), עקביות (זורם לעומת שבור) וניידות של הילד, ההורים או שני הצדדים. לדוגמה, ילדה עם רגישויות סנסו-מוטוריות (אם יש לה תת/יתר תגובתיות או לא מצליחה למקם את עצמה, להסתובב או להתקדם לעבר גירויים) עלולה להיאבק כדי ליצור אינטראקציות יציבות. היא עשויה להרוויח מאינטראקציות גופניות, הכוללות מגע עמוק או דגדוג לוויסות הגוף שלה. מאוחר יותר אולי רק מגע קל ומשחקי (למשל, "כיף") או אפילו הבעת פנים מצחיקה מהצד השני של החדר יהיו מספיקים לה כדי לשמור על קו יציב ולזמן ממושך יותר (אופן, צירים ומשך). במקרה אחר, הילד עשוי להיות מסוגל ליזום או לשמר קווים בסביבה שקטה ורגועה, אך עלול להתקשות בסיטואציה מורכבת יותר. באופן הדרגתי, הוא יצליח לייצר קו אפילו כשילדים אחרים מעורבים או כשמסתובבים בקניון (ניידות, בהירות).
• משולשים ומצולעים: ככל שהילדה מתפתחת ומתקשרת יותר עם הוריה והסביבה, תמונות ההורות נוצרות ומאוחסנות בתודעתה במקום שהוא "מחוץ לטווח הראייה וכבר אינו מחוץ לתודעה". עם קביעות זו, הילדה יכולה להפנות את תשומת-ליבה לחקור חפצים אחרים או אנשים בסביבתה שמעניינים אותה. משולש מופיע כשהילדה פונה להורה (שהוא דמות במוחה), והיא מעבירה את הקשב שלה הלוך ושוב דרך המרחב והזמן כדי לשתף את ההורה בחוויה חדשה. התהליך הדינמי הזה יוצר תמונה נוספת בתודעתה, שיש לה כעת שלושה קודקודים, או בשפה הנוירו-גיאומטרית – משולש, שהתרחב מהקו שקישר עד אז בין ההורה לילדה. משולשים נוצרים בין העצמי לאדם אחר ולנקודות נוספות, בין אם הן חפץ או אדם והם מייצגים קשב משותף. באיור מספר II אחרי יצירת הקו עם אמה, הילדה יכולה ליצור משולש כשהיא חולקת את העניין הנלהב שלה בבובה.
מצולעים נוצרים מארבע או יותר נקודות נוספות, כולל עצמן, ושלושה או יותר חפצים או אינדיבידואלים אחרים. לדוגמה, היכולת ליצור אינטראקציה משחקית בין שלושה ילדים וכדור. כל הקווים, בין אם בין שתי נקודות, שלוש (משולש), או ארבע ויותר (מצולע), חולקים מאפיינים משותפים, כמו גודל, אורך, רוחב וניידות גמישה.
• זמן: זו תופעה עצמית המייצגת את משך החוויה הקשורה לתפיסה, למרחב חזותי ולאלמנטים רגשיים בכל אחד מהממדים הקודמים. כשאין ייצוגים נפשיים, כמו בחוויית הנקודות, הילדה לא תופסת את גורם הזמן. היא עשויה להמשיך את הפעילות שלה למשך זמן רב ללא כל שינוי משמעותי משום שלזמן יש השפעה קטנה על המתרחש (למשל, לסובב גלגל). מאוחר יותר, במהלך היווצרות הקווים, המייצגים את הציפייה של ההורה ליצור איתה קשר, היא בהדרגה תבחין במשמעות הזמן. היא תשלב במשחק שלה את מה שהיא רואה בפעילות של הוריה ביום-יום, לאורך הזמן והמרחב. למשל, האב מבשל ארוחת ערב, ולאחר מכן היא מתיימרת להכין ארוחת ערב לבובה שלה. תפיסת הזמן מתפתחת ומשפיעה על עולמה הרגשי של הילדה ועל היכולת של המוח שלה ליצור משמעות וסמליות. כעת היא יכולה לצפות בסיטואציות שצפויות להגיע ולהבין כשהוריה אומרים: "אימא תגיע עוד מעט!" או "מחר נלך לרופא שיניים". תחושת הזמן המתפתחת אצל הילדה מאפשרת לה לבטא במשחק שלה אירועים מהעבר וגם כאלו שצפויים להתרחש או שהם דמיוניים.

היווצרות סמלים באמצעות הגישה הנוירו-גיאומטרית ושיטותיה הייחודיות
שלוש אבני דרך מוגדרות כדי לשרטט את הרצף הרחב והעשיר של התפתחות המערכת הסימבולית אשר נוצרת מכוחות פנימיים חזקים, הכוללים דחפים, פנטזיות, תהליכים תת-מודעים ויצרים (ראו איור מספר I). אבן הדרך הראשונה כוללת ייצוגים של סמלים בסיסיים – היכולת של הילדים ליצור ייצוג רגשי של מטפלים ראשוניים (1). אבן הדרך השנייה היא היווצרות הסמלים האפיזודיים – אלו מתארים את היכולת לתפוס, לעבד ולהשתמש בייצוגים פנימיים, הכוללים את העצמי ואת המטפל. זאת, כתוצאה ממעורבות רגשית בהתרחשויות פשוטות ויום-יומיות, כמו לחכות בשקיקה לאוכל בזמן שאימא מבשלת או ציפייה מעוררת חרדה מביקור אצל הרופא (2). אבן הדרך השלישית כוללת סמלים מורכבים וחשיבה מופשטת. אלו מבטאים תחושות ורעיונות משוכללים, ערכים ורגשות הנבנים בשל יכולתו של הילד לתפוס אירועים מורכבים לאורך רצף הזמן והמרחב (3). כלי טיפול ייחודיים מאפשרים לתמוך בהתפתחות מנקודות לקווים, למשולשים ולמצולעים כדי לתמוך בהתפתחות יכולת ההסמלה. כלים אלו כוללים: (1) מכל אפקטיבי; (2) מוקד אפקטיבי; (3) משחק דמיוני-מרחבי; (4) ציור דינמי, והם מתוארים בהתאמה לאבני הדרך שבהם הם יותר מתאימים לשימוש.
סמלים בסיסיים: אימא, אבא, מוצץ, דובי, "שמיכי" ואחרים
תינוקות עוברים מהרחם הפיזיולוגי לעולם חדש של הצפות תחושתיות רבות, כולל מראות, ריח, קולות ותנועות שניתן להגדירן כנקודות. נקודות הן אובייקטים, היבטים ייחודיים של חפץ או אדם. בשלב זה, המטפל משמש כ"רחם פסיכולוגי" לילד (Foley, 2006). הוא צריך לתמוך בתינוק במסעו אל ה"עולם האמיתי" על ידי תמיכה בהתארגנות ועיבוד גירויים נקודתיים ומקוטעים שהתינוק חווה בסביבה החדשה. ילדים בוגרים יותר עם קשיים נוירו-ביולוגיים, כמו אוטיזם, הפרעות קשב או חרדה, עשויים לחלוק חוויה לא מאורגנת דומה לזו של תינוקות צעירים. חוסר האיזון במערכת החישה שלהם (תת/יתר תחושתיות או שילוב ביניהם לגירויים תחושתיים מורכבים) ואתגרים נוירו-ביולוגיים אחרים עשויים לגרום להם לנסות ולפשט את המסר מהעולם ולסגור עצמם לעולם הדינמי והמבלבל. הם עושים זאת על ידי התמקדות בפן אחד של האובייקט, כמו צבע, גודל, ריח או קטגוריה, כגון הצבת חיות צעצוע או מכוניות על קו (נקודה במרחב). לחילופין, ילדים אלה עשויים לעבור מנקודה אחת לאחרת (הרבה נקודות לא מאורגנות), למשל במעבר מהיר מחפץ לחפץ. תגובות אלו אינן מייצרות הפנמה של האחר או של האובייקטים במוחו של הילד. לדוגמה, בכי בשלב הזה עשוי לבטא את מצוקת התינוקת, אך לא את בקשתה להרגעה על ידי אמה או את המוצץ, שכן לאם אין עדיין רישום מנטלי בתודעת התינוקת כדמות המספקת את צרכיה ורצונותיה, אלא אם היא רואה אותה באותו הרגע באופן מוחשי.

באופן הדרגתי, ילדים צריכים להיות מסוגלים לארגן את העולם בצורה קוהרנטית יותר. בינקות המרחב המצומצם, למשל המרחק בין הידיים לפנים של האם, אשר מאפשר את הקשב הטוב ביותר, יחד עם הקולות הרכים, יוצרים ביחד אינטימיות וביטחון. הילדים מתחילים לסנכרן ראייה, קול ותנועות, כגון הושטת יד לשיער או לפה של ההורה. תינוקת אקטיבית בקשר יכולה להבדיל בין אמה לבין אחרים על סמך העובדה שהיא מכירה את המראה, הקול, המגע והריח של האם. עד מהרה, הייצוג הפנימי של ההורה מתגלה במוחה, גם כאשר ההורה נעלם משדה ראייתה למספר שניות, לדוגמה, במשחק "קו-קו" או כשהאם מכינה עבורה בקבוק. במצבים אלו, הייצוג הפנימי של ההורה יעזור לה להישאר רגועה ומווסתת, בגלל הידיעה שההורה יופיע שוב בקרוב, בין אם במשחק ובין אם עם בקבוק חם. באיור מספר II, הילדה, לדוגמה, מתייחסת תחילה למשך מספר שניות לכל אחת משלוש הנקודות (בובה, ליצן, אם), ללא כל העדפה. לאחר מכן, עם האינטראקציה הרגשית של האם המותאמת לצרכיה, נוצר קו, המאפשר לילדה להתמקד באם ולהחזיק אותה במחשבתה, גם כאשר היא מסתכלת על הבובה. התהליך, שבו התינוקת יכולה לשמור על ייצוגים פנימיים של הבובה והאם, לא רק כאשר היא "רואה" אותם, יוצר רגעים של קשב משותף, כשהילדה חולקת את התלהבותה הרגשית מהבובה עם "אמה האמיתית".
שתי שיטות ייחודיות שימושיות במיוחד להשגת קווים ומשולשים בשלב זה של סמלים בסיסיים. השימוש באפקט, המרכיב הפעיל בהתערבות DIR, הוא הבסיס לשיטות אלו והוא מעורר את האנרגיה והחיות המעניקות משמעות לאינטראקציות, למחשבות ולרגשות.
מכל אפקטיבי הוא כלי שבו ההורה או המטפלת נעזרים בטונים האפקטיביים שבחדר להגברת הלכידות, הוויסות והסינכרוניזציה באינטראקציה שבין ההורה לילד. המיקוד הוא ברמת העוררות של השותפים לאינטראקציה. הילד עשוי להיות בתת או ביתר עוררות, מרוכז בעצמו או להפך לא ממוקד. כלים אפקטיביים שונים, כולל ווקאליזציות, משחקיות ומקצבים, יכולים לתמוך בוויסות הסביבה הפיזית והבין-אישית שהם חולקים (ה"מכל"). לדוגמה, המטפלת עשויה לעזור לאם לשחק תופסת כדי לייצר נימה רגשית נלהבת יותר כשהיא מזהה את ההתנמנמות של הילדה, באמירה קצבית ומשחקית: "רוצי, רוצי, רוצי!" במקרה אחר, המטפלת עשויה להרגיש, כי אחת או שתיים מהשותפות נלהבת מדי ואז תנסה לרכך ולהרגיע את האינטראקציה בעזרת שימוש בנימה איטית ורכה. השימוש באפקט יכול להיות שימושי גם במסגרת חינוכית, שבה המורה יכולה להשתמש בהבנה הזו כדי לעזור לייצר סביבה לימודית ומלוכדת בכיתה בעזרת העצמת או הפחתת רמת העוררות האפקטיבית בכיתה (Vig, 2019). המכל האפקטיבי יהווה כר נרחב לבניית אינטראקציות איכותיות יותר, כולל קווים ומצולעים.
מוקד אפקטיבי הוא הכלי השני המוצג כאן. זהו כלי שבו המטפל מתאים את קולו, מבטו, קרבתו ותנועותיו ביחס לילדה כדי לווסת אותה וליצור תנאים מיטביים ליצירת קו. הוא משתמש ברמזים אפקטיביים המותאמים לפרופיל של הילדה כדי למשוך את תשומת ליבה באמצעות נימת הקול, מחוות הגוף והפנים, צעדיו והמקצב של דבריו. על ידי התבוננות והתאמת האינטראקציה הוא מושך את תשומת-ליבה אל המורה, לדוגמה, שיכולה לעודד את הסקרנות והלמידה של הילדה על ידי תמיכה בקשב שלה, כפי שיתואר בהמשך (Vig, 2019).

דוגמה קלינית 1: יצירת קו בטיפול
ילד בן שלוש משוטט בחדר. הוא נוגע בנדנדה (נקודה), עובר לאוטובוס נוצץ (נקודה) ונוגע בחישוק קטן (נקודה). לפתע הוא מבחין במטפלת שלו (נקודה). המטפלת מושכת בשובבות את החישוק שהילד מחזיק בו, בליווי ווקאליזציה פשוטה, המשקפת את רמת המאמץ של הילד להמשיך ולהחזיק בו (אופנות, מוקד אפקטיבי). הילד פוגש לרגע את מבטה (קו קצר). היא ממשיכה בשובבות להתנדנד קדימה ואחורה, מצד לצד, למעלה ולמטה, בסגנון של "איפה אני", בעוד ששניהם עדיין אוחזים בחישוק (מוקד אפקטיבי, יציבות-ניידות). הילד צוחק. המטפלת ממשיכה להפתיע אותו, לאט לאט מנדנדת את החישוק לכיוון לא צפוי (מוקד אפקטיבי, קו-ניידות, צירים). הילד יכול לשמור על מבטו, עכשיו קו נע ביניהם כשהוא מוצא אותה. מאוחר יותר, היא מרגישה מספיק ביטחון לשחרר את החישוק, והיא מסתתרת מאחורי הכיסא (קו: ניידות, מרחק, מרחב, סיבולת). הילד מצפה לחיוך שלה ומחפש אותה. ההתערבות של המטפלת תומכת ביצירת ייצוג פנימי ומדגישה את נוכחותה בעזרת השימוש באפקט ובתנועה לאורך זמן ומרחב אשר מושכים את הילד.

דוגמה קלינית 2: יצירת קו ומשולש בכיתה
ילד בן 10 בכיתת תקשורת משחק בחזרתיות עם פיסות נייר קרוע. הוא לא מגיב למורה הקוראת לו בשמו (נקודה). המורה ניגשת אליו בצורה משחקית (קו-מרחק). היא נוגעת בידו כדי לעוררו. הוא מציץ אליה וחוזר חזרה לפיסות הנייר (קו-שבירה). היא מתחילה לשחק אתו ב"כיפים", שהוא אוהב (מוקד אפקטיבי, קו). כשהיא הולכת חזרה ללוח, הילד ממשיך להסתכל עליה (קו-תנועה, מרחק, מרחב). הכותבת שצופה, מבקשת מהמורה לשמר את הקשב של הילד על ידי חיזוק ה"קו". היא מנחה את המורה לנטר את "תחושת הקו", להישאר קרובה אליו אם היא חשה שה"קו" עומד להישבר. מספר דקות לאחר מכן, המורה נעה במרחב הכיתתי והילד עדיין קשוב אליה. כעת היא משתמשת בטון נלהב ובהבעת פנים נקייה כדי למשוך את יתר התלמידים אליה, מפחדת לאבד את תשומת-ליבם (מוקד אפקטיבי). ילדה אחרת עונה לשאלתה של המורה, הילד מסתכל על חברתו לכיתה ואז מסתובב חזרה אל המורה ומוסיף לתשובה של חברתו לכיתה (משולש). הילד יכול כעת לבנות מצולע מהנקודות, במובן של העצמי, הלוח, המורה והילדה. הוא מתקדם מלהיות ממוקד בנקודה אחת (הנייר החתוך) ובמרחב צר, למעקב אחר המורה בזמן ובמרחב, מה שיוצר חוויית למידה מעורבת ומשמעותית.

סמלים אפיזודיים: משחקים במשפחה, רופא, שוטר או כבאי
סמלים אפיזודיים מייצגים חוויות רגשיות מהחיים האמיתיים. בין גיל שנתיים עד שלוש פעוטות זזים, צופים או יוצרים אינטראקציות עם אחרים, תוך שימוש בכל היכולות המוטוריות והתחושתיות שלהם, כדי להבין את סביבתם ומפתחים משחק תפקודי המבוסס על חוויותיהם. לדוגמה, ילדה בגיל הזה יכולה להסתכל מהסלון על רצף הפעילויות של אמה שפותחת את המקרר, מוציאה ירקות ומבשלת מרק עבורה או מתלבשת והולכת לעבודה. הילדה עשויה לגלם תפקידים אלו מאוחר יותר במשחק המטבח שלה, לנעול את נעלי העקב של האם ולהסתובב עם התיק של האם. הגוף שלה כשיר יותר כעת והיא יכולה לטפס ולקחת דברים או להגיע למקומות שהיו בלתי מושגים עבורה מספר חודשים קודם. סמלים אפיזודיים מתארים את היכולת לתפוס, לעבד ולהשתמש בייצוג הפנימי של אירועים אלו.

היכולות והחוויות החדשות הללו מתדלקות את התרחבות עולמו הרגשי של הילד. לדוגמה, נאמר לשרה בת הארבע שיש לה תור מחר לרופא. שרה הגיבה בסוג של חרדה, אך באותם אחר הצהרים היא חיפשה את ערכת הרופא שלה ומצאה בובות ודובים "לערוך עליהם בדיקות". כשאמה הבחינה בכך, היא באה אליה וסיפרה ל"רופאה" (שרה) שהיא לא מרגישה טוב. שרה מיהרה ובדקה אותה. בשונה מחודש קודם לכן, שרה ניסתה כעת את כלי הערכה, בהתבסס על חוויות העבר במשרדו של הרופא ה"אמיתי". היא לקחה את ה"סטטוסקופ" ואת ה"זריקה". המשחק שלה חשף את הדאגה שלה ואפשר לה לחקור את החרדה שלה, תוך כדי כך שהיא הופכת להיות אקטיבית בסיטואציה (לעומת ההתרחשות האמיתית עם הרופא, שבה היא הנבדקת הפסיבית), לנהל את הציפייה שלה ולהוביל לשיחה מרגיעה. בסדרת סצנות המשחק שהילדה מבטאת את עולמה הרגשי, כולל טיפוח, נחמה, הרגעה וכוח. הטווח הרחב יותר של תחושות בחיים האמיתיים הופל להיות מוסמל במקביל לתהליכים בעולם הפנימי, כפי שמתואר באיור III (Weider & Wachs, 2012).

עם זאת, כשהחוויות התחושתיות של ילדים או יכולות העיבוד שלהם מצומצמות, הייצוג הסימבולי מוגבל. ילדים, המתמקדים יתר על המידה במשחקים עשויים לא לשים לב למה שאחרים עושים סביבם, להיות יותר מדי שקועים באובססיות או במשחק חזרתי. במצב כזה, הם יחמיצו את הלמידה הטבעית הנוצרת מהתבוננות באחר הבונה, למשל, טירה או מצפייה בשף המבשל, ולפיכך לא יקבלו רעיונות מהאחרים או לא יזמינו אותם להצטרף לפעילות שלהם. הקושי שלהם למשחק תפקודי או סימבולי עשוי להיות קשור גם לסיבות אחרות, מעבר לקשב דל, לעיבוד תחושתי, לתכנון מוטורי ולקשיים בהוצאה לפועל, כמו לפערים בקשב משותף, בתקשורת ובאינטראקציה הדדית. חשוב לרדת בסולם ההתפתחות ולחזק שלבים מוקדמים אלו.

משחק דמיוני-מרחבי: זהו כלי המעודד משחק תחושתי-תנועתי, המדגיש ומעודד את השימוש הדינמי ובמלוא הפוטנציאל של המרחב האמיתי בחדר. המטרות של המשחק הדמיוני-מרחבי הן ראשית להגביר את המודעות לגוף ולסביבה. בשלב מתקדם יותר, המטרות כוללות גם מודעות לאחרים הנעים בחלל ופיתוח היכולת להיות מסוגל לעקוב אחר התנועה שלהם בנוסף לתנועת הילד עצמו. משחקים מובנים המעודדים יכולות אלו הם "דג מלוח", "חפש את המטמון", תופסות למיניהן, "קוף באמצע" וכל ספורט הכולל תנועה במרחב (Wieder & Wachs, 2012).

משחק דמיוני-מרחבי פותח את הדלת לעולם הסימבולי ומסייע לשלב משחק דמיוני והעמדות פנים בהתחשב במרחב הפיזי ובאחר. משחק שכזה תומך ביצירת יכולת הסמלה. המיקוד הוא בשימוש יצירתי של החלל ובבניית עולם דמיוני בחדר כדי לסייע ליצירת עולם פנימי מקביל. לשם כך ניתן להשתמש בכלים שונים, הכוללים פינות שונות בחדר המיועדות לפעילויות שונות, להמציא שימוש חדש לרהיטים (כמו להפוך ספה מתקפלת לסירת שודדי ים), בניית מסלול מכשולים כסצנה דמיונית (למשל, גנב בורח משוטר או יצירת מערה מתחת לכיסא שמכוסה בשמיכה). כמו כן, משחק במרחב כולל יצירת דרכים או מעברים ליעדים שבהם שוכנים או מסתתרים המלך והמלכה, מסדרים את הבמה לסיפור שלהם ומזיזים דמויות של חיילים במרחב למיקום מארב במלחמה.

תיאור מקרה
ילד עם קשיים בוויסות חזותי-מרחבי מסתובב לאימו בזמן מפגש, מצביע על בובת נמר שבה הוא חושק (משולש). ברגע שהוא מקבל אותה, הוא מתלהב מאוד וטונוס השרירים שלו עולה. אימו, שאוחזת במשמעות של "נמר" בראשה, מזמינה אותו לשחק משחק תופסת פשוט: "אתה לא יכול לתפוס אותי!" (מוקד אפקטיבי). הוא הסתכל על הנמר, מקרב אותו עוד ועוד לעיניו, אך לא מגיב לניסיונות המשחק של אימו (נקודות, אין-קו). האם נוגעת בו קלות כדי להפנות את תשומת-ליבו ומשקפת את רגשותיו: "אתה ממש, ממש מתרגש מהנמר!" בקול קצבי (מוקד אפקטיבי). הילד מסתכל עליה למספר שניות ומסתובב חזרה לבובה (קו שבור). המטפלת מציעה לאם לחבוש כובע של אריה, להיראות מפוחדת ולרוץ להתחבא ב"מערה" מתחת לשולחן בפינת החדר (התחלה של משחק דמיוני-מרחבי), תוך כדי היפוך תפקידיהם הצפויים. המטפלת מעודדת בטון המעצים את האפקט בחדר (מכל אפקטיבי). הדפוס המשחקי שהאם משתמשת בו והבעת פניה (מוקד אפקטיבי) תוספים את תשומת-ליבו של הילד ומאפשרים לו לגשת אליה ולהשתלב בצורה משחקית. הוא בא לכיוונה (קו-ממושך, מרחק, צירים) ומעמיד פנים שהוא צד אותה. הוא מתמקד ברעמת האריה, כמו גם בעיניה, ושיים את הרעמה כאשר הוא מתקרב (קו, תנועה). ראשית, הוא מהסס ומאט, אך במהרה הופך למהיר וחד בתנועותיו. הוא מתקרב לאימו ונסוג. הסמלים במשחק, כולל הנמר והתקיפה, הופכים למותאמים יותר מבחינת המשמעות וכוללים תוכן של "טריפה" או "תוקפנות", התקרבות והתרחקות, כמו גם תנועות וקולות חזקים וחדים יותר. האם לוחשת: "לאן כדאי לי לברוח?" (משחק דמיוני-מרחבי) ומעבירה את השליטה אליו. הוא מצביע לכיוון הכיסא שנמצא בצד השני של החדר. "אהה, אל ההר?" היא בורחת (משולש, משחק דמיוני-מרחבי). הוא מנסה להגיע אליה וצועק בשובבות: "אני אתפוס אותך!" (קו). הילד, שבהתחלה התמקד בנקודה (בובת הנמר) ולא ידע מה לעשות, עם תמיכה מותאמת מסוגל עכשיו להשתמש בגופו בצורה משחקית במרחב ונהנה מעלילה עשירה יותר, המשלבת ממדים של זמן, מרחב וגוף אשר מאפשרים לו ליצור סמלים וייצוגים פנימיים. השינוי התרחש כשהאם מציגה אפקט משחקי ברעיון של להיות נרדפת, נותנת לבנה את השליטה להרגיש חזק ולהמשיך במרדף ומשלבת תנועה במרחב.

סימבולים מורכבים וחשיבה מופשטת: גיבורי על, מכשפות וחוקים
סמלים מורכבים וחשיבה מופשטת דורשים רמות תחכום של תפיסה ועיבוד גירויים רב-חושיים, כולל גירויים חזותיים, וסטיבולריים וטקטיליים במרחב רחב יותר ולאורך יחידות זמן ארוכות יותר. ילדים יכולים לקשר בין ניואנסים בהבעות פנים, במנחי גוף ובאינטונציות, ולהביא עומקים רב-צדדיים לאינטראקציות חברתיות ולחוויות רגשיות. קנאה, כעס, אכזריות, תוקפנות, תחרותיות ומוות, כמו גם צדק ואלטרואיזם, משקפים את הרגשות המרכיבים את עולמו הפנימי המתרחב של הילד. עדיין יש תפקיד חשוב במשוואה זו לפעולה או לחוויה סנסורית, כמו שרגשות תמיד מחוברים לתחושה, אך בהדרגה התפיסה מסתמכת יותר על עולמו הפנימי של הילד. משחק סימבולי מאפשר לילדים לקבל יותר שליטה והבנה של התחושות והסיטואציות המורכבות הללו, לחוות תוקפנות עוצמתית וכוח מגי הנחוץ להשמדת האויבים, למציאת ביטחון ולהיות המנצח במרחב המותאם של המשחק. מכשפות, דרקונים, פיראטים, רוחות, פיות, אבירים וגיבורי-על הופכים לדמויות ראשיות במשחק של הילד אשר עוזר לו לעבד את הרגשות המורכבים מ"העולם האמיתי". הסמלים הללו משקפים את רמת ההתפתחות הרגשית של הילד. ילדים אשר ההתפתחות הרגשית שלהם מעוכבת, יראו משחק יותר ראשוני ופחות מורכב. קשיים בשימוש בפחדים, בסמלים ההרואיים הללו באופן פעיל במשחק, והפתרון המגי שהם מציעים, שוללים מהילדים את ההזדמנות לבחון את המציאות, לשקף את משמעותם ולשחרר את הכעס שהם חווים עם ההבנה שאגרסיות קיימות בטבע האדם ובעולם שבו הם חיים. עם התפתחות רגשית נוספת, הילדים מתחילים להבדיל בין פנטזיה למציאות, משקפים את המשמעות של סמלים אלו ומפתחים יכולות להגדרת ערכים ורגשות מורכבים, כגון בושה, אשמה, קנאה, מוסריות, אמפתיה וכו'. אתגרים אלו עשויים להשפיע על יכולתם של ילדים ליצור סיבתיות, להפוך למוגבלים רגשית ולחרדים. יש לציין, שללא קשר לאבחנה, לא כל הילדים או המבוגרים מגיעים לשלב הרפלקטיבי המופשט הזה (Wieder, 2017).

ציור דינמי: זהו כלי אינטרדיסציפלינרי אשר מעודד עיבוד רגשי, טיפוח יכולת הסמלה וחשיבה מופשטת. האופי הדינמי של הרגשות מאפיין גם את תהליך הציור כדי לתמוך בהתפתחות הילד, כלומר הציור משתנה במקביל לדיאלוג שמתחולל עם הילד ובהדרגה מגיע עמוק יותר לתוך עולמו הרגשי. הכלי מסתמך על כך, שילדים עם ASD ואחרים עשויים להיות עם קשיים ביצירת רצף, בביצוע אינטגרציה ובעיבוד קלט שמיעתי וסנסו-מוטורי ונתמכים, פעמים רבות, במסר חזותי. הצעדים הראשונים בציור דינמי כוללים ביסוס קרבה פיזית ורגשית (חלל) ומעורבות רגשית (מוקד אפקטיבי) של המטפל או ההורה; ציור מאפיינים חיצוניים של הילד, כמו צבע העיניים או השיער בצורה משחקית ("בוא נראה את מי אני מציירת. למי יש שיער מתולתל?"). המטרה היא להצליח לשמר קו ומשולש (למשל, ילד, מטפל/הורה, ציור) במהלך ההתערבות. מאוחר יותר, מצוירים התנהגות או הבעת פנים (לדוגמה: "וואו, אני רואה שאתה קופץ"). בשלב השלישי, עולמו הפנימי של הילד נדון בשיח, מחשבותיו ורגשותיו של הילד מועלים על הדף ומיוצגים בציור המתפתח. הציור הדינמי כולל אינטראקציות דיאדיות מווסתות (קווים), העוזרות לילד לעבד וליצור הסמלה לרגשות של שמחה, פחד, כעס, חרדה ותמות כמו אינטימיות או חשיבה רפלקטיבית. ההתערבות מותאמת לפרופיל של הילד כאשר נלקחים בחשבון, לדוגמה, סוגיות של קצב, שפה, תקשורת, משך הקשב וכו'.

כפי שצוין למעלה, נושאים הקשורים למיומנויות חברתיות ורגשיות יכולים להיות מעובדים תוך שימוש בכלי זה, כולל, למשל, פיצולים – מקרה שבו ילדה תופסת אנשים כטובים או רעים. במקרה זה, המטפל או ההורה עוקב אחר הובלתה של הילדה, תוך התמקדות קודם כל באלמנטים שהילדה "שוללת" בחברתה ה"רעה". ציור של לב שחור, לדוגמה, עשוי לסמל זאת, ולאחר מכן אנקדוטות קטנות שהיא אוהבת בחברתה יוספו לציור. בסופו של דבר, לילדה יהיה את הציור הזה שהשתנה לאורך התהליך על דף נייר אחד, המאגד תחושות רעות וטובות וחוויות הקשורות בחברתה. ייצוג ויזואלי זה של עולמה הנפשי עוזר לילדה לקבל את ה"אפורים" לאורך זמן, תוך שימוש במרחב דו-ממדי, שיכול להיחוות בצורה נוחה יותר ובצורה מבוקרת. חרדה היא חוויה פנימית, לעיתים קרובות מסתירה או מגנה מפני תחושות אחרות אשר קשות מדי להכלה או לביטוי ויכולה גם היא להיות מעובדת תוך שימוש בציור דינמי.

אימא אשר אומנה להשתמש בשיטה זו בבית תיארה כיצד היא התנסתה עם בנה, כשהוא לא הבחין בהוריו למספר דקות והפך לחרד מאוד: "ואוו! יצאת, ופתאום לא ראית אף אחד מאתנו?" "האם נעשית מפוחד?" (היסטוריה-זמן). היא ליוותה את השיח הזה בציור של הסיטואציה ושל פניו וליבו המפוחדים, תוך שימוש בטון כובש כדי לפתות אותו ליצור קשר עין ומעורבות (קו, משולש). "אהה, ואז מצאת את אבא", וציירה את ההקלה בהבעת פניו ובליבו מעל הפנים החרדות (זמן). ציור הבעת הפנים והלב משקף את השינוי ברגשות ככל שהסיפור התפתח. בנה היה מסוגל לראות את הציור הזה, לאחר מכן להסתכל על האם עם תחושת הקלה (משולש, זמן, רכיבי אלפא). הציור הדינמי היה בשימוש במטרה לווסת את הילד ותמך בקווים ובמשולשים, תוך שהוא משקף את חרדתו של הילד מהפרידה ואת הפחד שחווה.
במקרה אחר, ילדה בקבוצת מיומנויות חברתיות, שהתקיימה בקליניקה של אחת הכותבות, התקשתה לעבד את המצב הרב-גוני המתנהל בקבוצה ולעיתים קרובות נסוגה והגיבה באופן שהפסיכולוגית בבית ספרה הגדירה כ"רגרסיה פסיכוטית". ניתוח של אירועים אלו בקליניקה עזר למטפלת להבין, שקצב העיבוד של הילדה איטי. כשאירוע מהיר מדי (זמן) עבורה, היא מציגה התנהגות רגרסיבית, בעיקר סביב תחושות מפחידות, גם כאשר היא יוזמת אותן. במקרים אלו, הילדה יכולה לשכב ולהתחיל לדבר כמו תינוקת. ייתכן כי זו חוויה אשר הרגישה בטוחה יותר בשבילה, כמו שתינוקות מוגנים. מספר כלים היו בשימוש כדי לסייע לה לווסת עצמה ולחוש תחושת ביטחון בקבוצה. לדוגמה, ברצף משחקי שבו שולבה סצנה מפחידה של מכשפה, המטפלת עצרה את המשחק (מרחב, זמן) וביקשה ממנה לביים את הסצנה ולהראות (גוף) כיצד היא רוצה שהמכשפה תהיה. היא התבקשה לתאר את אורך הציפורניים של המכשפה, את טון הדיבור שלה (קולני או רך) ואת הביגוד שלה. במקרה זה, ציור דינמי גם היה בשימוש כדי להאט ולהצר את המרחב (מרחב, משולשים, זמן). התערבויות אלו סייעו לילדה לחזור לשחק עם עמיתיה והמטפלת, להביא רעיונות חדשים ולהשתמש בחפצים סימבולים שונים בחדר תוך ניהול החרדה שלה (רכיבי אלפא/משולשים-מצולעים). התייעצות עם צוות בית הספר שלה, תוך התמקדות ביכולות שנדונו לעיל ונתינת כלים תומכים, סייעה בהפחתת רמות החרדה שלה גם במסגרת החינוכית.

סיכום

הגישה הנוירו-גיאומטרית ממפה התפתחות, אינטראקציה וחוויות במושגים גיאומטריים של המרחב, כולל נקודות, קווים ומצולעים כדי ליצור שפה משותפת בקרב מטפלים, הורים ואנשי חינוך. הגישה מספקת מערכת התייחסות חדשה ומינוחים למודל ה-DIR, לקידום התפתחות של ילדים עם צרכים מיוחדים וילדים עם עיכוב התפתחותי. הגישה מציעה לילדים לבנות מפת ייצוג תלת-ממדית פנימית, המקבילה לחוויותיהם בעולם החיצוני, והיא מאיצה את היווצרות יכולת ההסמלה.
הגישה הנוירו-גיאומטרית מביאה נקודת מבט מאוחדת, החובקת את המחקר הנוירו-ביולוגי הנוכחי ותאוריות פסיכולוגיות והתפתחותיות קיימות, כדי לתמוך בתוכניות התערבות לילדים עם קשיים התפתחותיים, כולל אתגרים בסימבוליזציה והפשטה. הגישה מבוססת על זיהוי קשיי הליבה של הילד, הפרופיל הנוירו-ביולוגי שלו ועל היחסים של הילד עם סביבתו. זאת, מתוך הבנה שנוירו-ביולוגיה משפיעה על יכולות התפקוד של הילדים, על חוויותיהם הרגשיות ועל התפתחותם הכללית. הגישה משלבת ידע ממקצועות טיפול מגוונים הקשורים בהתפתחות, כולל קלינאות תקשורת, ריפוי בעיסוק ופסיכולוגיה. על אף שלא כל ילד עם קשיים התפתחותיים מגיע לכל שלבי ההתפתחות, מימוש הפוטנציאל שלו ועלייה ביכולת ההסמלה היא משמעותית ביותר, בין אם זה בשלבים הראשונים אשר נוגעים יותר לרמות חרדה בסיסיות או בשלבים מאוחרים יותר, הנוגעים ברמות חרדה מדברים מורכבים יותר וליכולות רגשיות נוספות.
ההסתכלות הרחבה של הגישה הנוירו-גיאומטרית מאפשרת למטפלים לספק מכל דינמי ומותאם עבור ההורים והילדים ולבחור כלי טיפול מגוונים, בין אם הם יותר דינמיים או התפתחותיים. בזמן שגישות מסורתיות לעיתים קרובות מתמקדות אך ורק בהתערבות פסיכולוגית, כולל פרשנויות (interpretation) והעברות (transferences), הגישה הנוירו-גיאומטרית מדגישה ביסוס יחסים טיפוליים אשר לוקחים בחשבון גם את המרחב והחוויה הפיזית כמשפיעים על חוויה הרגשית והאינטראקטיבית של הילד. היכולת של המטפלים לשלב את ההבנה לגבי הדחפים והפנטזיות של הילד, החוויה האינטר-סובייקטיבית, השלבים והיכולות ההתפתחותיים, הבדלים נוירו-ביולוגיים וגורמים סביבתיים, כל אלה מאפשרים למטפל לבנות תוכנית טיפול מקיפה. תוכניות טיפול אלו מבוססות על הבנת האתגרים והחוזקות של הילד, תיעדוף ומיפוי המשאבים וסיפוק התערבות משולבת ויעילה. הגישה הנוירו-גיאומטרית תומכת, אם כן, בהתערבויות משולבות, כולל כאלה המתבססות על היכולות הראשוניות יותר ודרכן פיתוח יכולות גבוהות או התבססות על יכולות קוגניטיביות גבוהות וביסוס של יכולות ראשוניות יותר (bottom-up ו- Top down). ההתערבויות משתנות בהתאם לחוויות של הילד, באמצעות עידוד השימוש בטכניקות הקשורות באינטראקציות אפקטיביות, משחקיות, ספונטניות ואותנטיות כאן ועכשיו. כלים טיפוליים התפתחותיים ייחודיים שפורטו לעיל מדגימים כיצד להתקדם מנקודות לקווים, למשולשים ולמצולעים, כדי לתמוך בהתפתחות באופן כללי, וביצירת סימבוליות וחשיבה מופשטת בפרט. כלים אלו כוללים: (1) מכל אפקטיבי; (2) מוקד אפקטיבי; (3) משחק דמיוני-מרחבי; (4) ציור דינמי, כפי שפורטו לעיל.
הגישה הנוירו-גיאומטרית יכולה להיות מיושמת במסגרת טיפולית או חינוכית ובתוכניות ביתיות, תוך שמירה על ההורים והמסגרת החינוכית מעורבים ומעודכנים ותוך מתן כלים להורים ולמחנכים לתמוך בהתפתחות בסיטואציות יום-יומיות.
לסיכום, הגישה הנוירו-גיאומטרית מספקת בסיס המשלב ידע רב-תחומי עבור כלל המטפלים, כולל מטפלים מבריאות הנפש, קלינאי תקשורת, מרפאים בעיסוק ואחרים, לטיפול יעיל ומקיף בילדים עם ASD והפרעות נלוות. הגישה טוענת, שלא ניתן לדבר על מרחב הביניים או על סימבוליזם מבלי לדבר על עולמו האמיתי של הילד, כולל עולמו האינטראקטיבי ועל היכולת שלו לתפקד במרחב הפיזי שלו בנוסף לעולמו הרגשי. כל ניסיון להפריד בין עולמות אלו יסתיים בהתערבות מתפשרת ויציב מכשולים בטיפול.

מקורות

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM
V). APA.
Ayres, A. J. (1972). Sensory integration and learning disorders. Western Psychological Services.
Bart, O., Bar-Haim, Y., Weizman, E., Levin, M., Sadeh, A., & Mintz, M. (2009). Balance treatment
ameliorates anxiety and increases self-esteem in children with comorbid anxiety and balance disorder. Research in Developmental Disabilities, 30(3), 486-495.
Bowlby, J. (1973). Attachment and loss, Volume 2: Separation: Anxiety and anger. Basic Books.
Beebe, B., & Lachmann, F. M. (1988). The contribution of mother-infant mutual influence to the
origins of self- and object representations. Psychoanalytic Psychology, 5(4), 305-337.
Bowlby, J. (1969). Attachment. Attachment and loss: Vol. 1. Loss. Basic Books.
Carney, D. R., Cuddy, A. J. C., & Yap, A. J. (2010). Power posing. Psychological Science, 21(10), 1363-
1368.
Erikson, E. H. (1950). Childhood and society. Norton.
Feldman, R. (2007), Parent–infant synchrony and the construction of shared timing; physiological
precursors, developmental outcomes, and risk conditions. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 48, 329-354.
Feldman, R., & Greenbaum, C.W. (1997), Affect regulation and synchrony in mother-infant play as
precursors to the development of symbolic competence. Infant Mental Health Journal, 18: 4-
23.
Foley, G.M. (2006). Self and social-emotional development in infancy. In: G.M. Foley, & M.G.
Hochman (Eds.), Mental health in early intervention: Achieving unity in principles and practice (pp. 139-174). Paul H. Brookes.
Freud, S. (1961). Beyond the pleasure principle. Norton. Original work published 1920).
Greenspan, S.I., & Wieder, S. (1997). Developmental patterns and outcomes in infants and children
with disorders in relating and communicating: A chart review of 200 cases of children with Autistic Spectrum Diagnoses. The Journal of Developmental and Learning Disorders, 1, 87-141.
Greenspan, S.I., & Wieder, S. (2006). Engaging autism: Helping children relate, communicate and think
with the DIR floor time approach. Perseus.
Klein, Melanie. (1988). Envy and gratitude and other works 1946-1963. Virago.
Klein, M., & Riviere, J. (1964). Love, hate and reparation. Norton & Co.
Kogan E, Lidor R, Bart O, Bar-Haim Y, & Mintz M. (2008). Comorbidity between balance and anxiety
disorders: verification in a normal population. Journal of Psychology, 142, 601-613. 10.3200/JRLP.142.6.601-614.
Little, Margaret I. (1990). Psychotic anxieties and containment: A personal record of an analysis with
Winnicott. Jason Aronson.

Mueller, I, & Tronic, E. (2019). Sensory processing and meaning making in Autism Spectrum disorder
in Das, U. N., Papaneophytou, N., & T. El-Kour. (2019). Autism 360° (1st ed.). Academic Press.
Neophytos, L., Papaneophytou, N., & Undurti, N. Das. (Eds.), Emerging programs for Autism Spectrum
disorder: Improving communication, behavior and family dynamics. Academic Press.
Ogden, T. H. (1989). The primitive edge of experience. J. Aronson.
Piaget, J. (1962). The stages of the intellectual development of the child. Bulletin of the Menninger
Clinic, 26(3), 120-128.
Russo, N., Foxe, J.J., Brandwein, A.B., Altschuler, T., Gomes, H., & Molholm, S. (2010). Multisensory
processing in children with autism: High-density electrical mapping of auditory-somatosensory integration. Autism Research, 3 (5), 253-267.
Shai, D., & Belsky, J. (2016). Parental embodied mentalizing: How the nonverbal dance between
parents and infants predicts children’s socio-emotional functioning. Attachment & Human Development, 19(2), 191-219.
Shefer, S., Gordon, C., Avraham, K. B., & Mintz, M. (2015). Balance deficit enhances anxiety, and
balance training decreases anxiety in vestibular mutant mice. Behavioral Brain Research, 276, 76-83.
Stern, D. N. (1985). The interpersonal world of the infant: A view from psychoanalysis and
developmental psychology. Basic Books.
Symington J., & Symington N. (1996). The clinical thinking of Wilfred Bion (pp. 12-13). Routledge.
Torres E. B. (2012). Atypical signatures of motor variability found in an individual with ASD.
Neurocase, 1, 1-16.
Trevarthen, C., & Delafield-Butt, J. T. (2013). Autism as a developmental disorder in intentional
movement and affective engagement. Frontiers in Integrative Neuroscience, 7, Article 49.
Vig, A. (2019). A comprehensive approach to inclusion: Theoretical and clinical implications using the
developmental, individual differences, relationship-based – DIR® Model. In Das, U. N., Papaneophytou, N., & El-Kour, T. (2019). Autism 360° (1st ed.). Academic Press.
Vygotsky L. S. (1929/1994). The problem of the cultural development of the child. In: The Vygotsky
Reader. van der Veer, R., & Valsiner J. (Eds.), 57-72. (Original work published in 1929).
Wieder, S. (2017). The power of symbolic play in emotional development through the DIR Lens. Topics
in Language Development, 37, 259-281.
Wieder. S., & Wachs, H. (2012). Visual/spatial portals to thinking, feelings and movement: Advancing
competencies and emotional development in children with learning and Autism Spectrum Disorders. Profectum Foundation.
Winnicott, D. W. (1953). Transitional objects and transitional phenomena – a study of the first not-me
possession. International Journal of Psycho-Analysis, 34 (2), 89-97.
Winnicott, D. W. (1968). The child, the family, and the outside world. Penguin Books.
Winnicott, D. W. (1971). Playing and reality. Basic Books.